ЕГЭ по русскому языку, подготовка к ЕГЭ по русскому языку 2021 в Москве, все про экзамен — Учёба.ру
Что требуется
Предлагается список из пяти грамматических ошибок и девять предложений. Необходимо установить соответствие между грамматическими ошибками и предложениями, в которых они допущены. Задание высокого уровня, оценивается в 5 баллов.
Особенности
За каждую правильно найденную ошибку выпускник получает 1 первичный балл, а при верном выполнения всего задания можно сразу получить целых 5 первичных баллов.
Несмотря на то, что это не такое трудное задание, в первой части оно самое «весомое» и подойти к нему нужно со всей ответственностью. Прежде всего необходимо выучить возможные ошибки — всего их 10. На экзамене могут попасться любые пять из них. Нужно проработать каждую ошибку, чтобы определять ее с закрытыми глазами. Объем информации здесь очень приличный. Хорошей рекомендацией будет начинать работать над этим заданием в начале года, а потом постоянно искать эти ошибки в различных предложениях. Если постоянно выполнять подобные упражнения, к концу года почти никто уже не ошибается.
Советы
Самая сложная для школьников ошибка связана с однородными членами предложения. Дело в том, что она содержит в себе очень много подпунктов, здесь нужно выучить много материала. Все эти подпункты необходимо разобрать и проработать. Один из вариантов ошибки — глаголы с разным управлением. Например: «Я люблю ухаживать и поливать цветы». Получается, что я люблю ухаживать цветы и поливать цветы. Предложение построено неверно.
Второе место занимает неправильное построение предложения с деепричастным оборотом. Например: «Прыгнув с обрыва, у меня слетели плавки». При выполнении этого задания необходимо прежде всего подчеркивать грамматическую основу предложения. Здесь грамматическая основа — «слетели плавки». Получается, что плавки слетели с обрыва. Имейте в виду, что главное лицо в предложении должно соотноситься и с главным действием (сказуемым), и с дополнительным действием, которое выражено деепричастным оборотом. Поэтому это предложение грамматически построено неправильно. Кстати, такую ошибку достаточно часто слышно по телевизору в разных программах, то есть ее допускают не только школьники.
Еще одна сложная ошибка — это нарушение связи между подлежащим и сказуемым. Если предложение начинается на «все, кто…», «тот, кто…», «те, кто…», на 99% там будет ошибка между подлежащим и сказуемым. Например: «Те, кто приехал поздно, опоздал». Получается, что «те — опоздал». Это неправильная грамматическая конструкция.
Чтобы хорошо подготовиться к этому заданию, сначала нужно выучить все эти ошибки, а потом начинать решать, решать и решать. Поскольку список ошибок нам известен, то есть они одни и те же, при определенном опыте выполнения этого задания решение находится автоматически, все сразу видно.
Подсчет баллов ЕГЭ русский язык
Перевод первичных баллов в баллы ЕГЭ
Количество первичных и вторичных баллов ЕГЭ по русскому языку
Общее время выполнения: 210 минут (3 часа 30 минут)
Дополнительные материалы нельзя использовать на экзамене!
Считаем баллы ЕГЭ по русскому:
| Часть ЕГЭ | Количество заданий | Первичный балл | В процентах от всей работы |
| С кратким ответом (часть 1) | 25 | 34 | 59 % |
| С развернутым ответом (сочинение) | 1 | 24 | 41 % |
| ВСЕГО | 26 | 58 | 100 % |
Во сколько баллов оценивается каждое задание: За все задания, кроме 1, 7, 15, 25 вы получаете 1 балл. 1, 15 задание — 2 балла, 25 задание — 4 балла, 7 задание — 5 баллов
Изменения в ЕГЭ 2018: В 2018 году появилось новое задание ЕГЭ ( это задание 20), следовательно все старые задания после 19 сместились на 1 пункт. За новое задание можно получить 1 балл.
Примерная шкала перевода первичных баллов во вторичные ЕГЭ по русскому языку 2017 (ожидается обновление):
| Первичный балл | Тестовый балл |
|---|---|
| 1 | 3 |
| 2 | 5 |
| 3 | 8 |
| 4 | 10 |
| 5 | 12 |
| 6 | 15 |
| 7 | 17 |
| 8 | 20 |
| 9 | 22 |
| 10 | 24 |
| 11 | 26 |
| 12 | 28 |
| 13 | 30 |
| 14 | 32 |
| 15 | 34 |
| 16 | 36 |
| 17 | 38 |
| 18 | 39 |
| 19 | 40 |
| 20 | 41 |
| 21 | 43 |
| 22 | 44 |
| 23 | 45 |
| 24 | 46 |
| 25 | 48 |
| 26 | 49 |
| 27 | 50 |
| 28 | 51 |
| 29 | 53 |
| 30 | 54 |
| 31 | 55 |
| 32 | 56 |
| 33 | 57 |
| 34 | 59 |
| 35 | 60 |
| 36 | 61 |
| 37 | 62 |
| 38 | 64 |
| 39 | 65 |
| 40 | 66 |
| 41 | 67 |
| 42 | 69 |
| 43 | 70 |
| 44 | 71 |
| 45 | 72 |
| 46 | 73 |
| 47 | 76 |
| 48 | 78 |
| 49 | 81 |
| 50 | 83 |
| 51 | 86 |
| 52 | 88 |
| 53 | 91 |
| 54 | 93 |
| 55 | 96 |
| 56 | 98 |
| 57 | 100 |
( Пока оценок нет )
Шкала ЕГЭ 2016 по физике
Шкала перевода баллов ЕГЭ-2016 — первичные и тестовые баллы по физике. Новая версияУчастникам ЕГЭ 2016. Порог сдачи экзамена по физике и полная информация о соответствии баллов.
Шкала перевода баллов ЕГЭ. Физика
| Первичный балл | Тестовый балл |
|---|---|
| 2 | 8 |
| 4 | 16 |
| 5 | 20 |
| 6 | 24 |
| 7 | 28 |
| 8 | 32 |
| 9 | 36 |
| 10 | 38 |
| 11 | 39 |
| 12 | 40 |
| 13 | 41 |
| 14 | 42 |
| 15 | 43 |
| 16 | 44 |
| 17 | 45 |
| 18 | 46 |
| 47 | |
| 20 | 48 |
| 21 | 49 |
| 22 | 51 |
| 23 | 52 |
| 24 | 53 |
| 25 | 54 |
| 26 | 55 |
| 27 | 56 |
| 28 | 57 |
| 29 | 58 |
| 30 | 59 |
| 31 | 60 |
| 32 | 61 |
| 33 | 62 |
| 34 | 65 |
| 35 | 67 |
| 36 | |
| 37 | 71 |
| 38 | 74 |
| 39 | 76 |
| 40 | 78 |
| 41 | 80 |
| 42 | 83 |
| 43 | 85 |
| 44 | 87 |
| 45 | 89 |
| 46 | 92 |
| 47 | 94 |
| 48 | 96 |
| 49 | 98 |
ЕГЭ-2021: рассказываем, что изменилось, и даем советы школьникам
Основной период ЕГЭ пройдет с 31 мая по 2 июля. Экзамены должны сдавать только выпускники, планирующие поступать в вузы. Для получения аттестата им достаточно результатов по русскому языку. Те, кто высшее образование не планирует, должны пройти государственный экзамен по двум предметам: русский язык и математика, что является основанием для получения аттестата о среднем образовании.
В целях профилактики коронавируса на проведение каждого экзамена отводится по два дня. Как и в прошлом году, пройдут они с соблюдением всех противоэпидемических мер. Экзаменаторы должны быть в масках и перчатках. А вот для детей они необязательны.
На тот случай, если учащийся не смог явиться на экзамен из-за болезни или по другой уважительной причине, предусмотрены резервные дни. В это же время могут сдать ЕГЭ те, кто не набрал достаточно баллов по предметам, необходимым для получения аттестата. А если выпускник завалил экзамен по выбору, в резервные дни уже не получится пересдать его. Аттестат ему выдадут, но поступать в вуз, где требуется определенное количество баллов по этому предмету, в этом году он не сможет.
Продолжительность ЕГЭ по разным предметам отличается. Из письменных экзаменов наименьшее время занимает по иностранному языку и географии. На них отводится три часа. На русский язык, химию и биологию дается 3,5 часа. Дольше всего идет ЕГЭ по профильной математике, литературе, обществознанию, физике, информатике и ИКТ, истории — около четырех часов. Устная часть экзамена по иностранному языку рассчитана на 15 минут. Для участников с ограниченными возможностями здоровья по всем предметам время экзамена увеличивается на 1,5 часа, а по устному экзамену по иностранному языку — на 30 минут.
По наблюдениям учителей, школьники справляются с заданиями с разной скоростью.
— Кто-то выходит уже через час. Кто-то сидит все четыре часа, — рассказала в беседе с KazanFirst учитель русского языка и литературы казанской гимназии №8 Елена Волкова, которая в прошлом году работала на ЕГЭ организатором вне аудитории.
Один из наиболее важных экзаменов — по русскому языку, который запланирован на 3 и 4 июня. Он нужен для поступления на все специальности. Нижний порог для прохождения в вузы составляет 36 баллов. Но чтобы попасть на бюджетное отделение, зачастую требуется набрать не менее 60 баллов и выше. Учителя утверждают, что школьники крайне редко заваливают ЕГЭ по русскому. В некоторых казанских образовательных заведениях еще не было ни одного случая, когда бы выпускник не сдал его. По словам педагогов, средний балл по этому предмету в школах Татарстана составляет от 73-74 до 80 и выше.
— Русский, как правило, сдают все. Заваливают экзамен буквально единицы. Это те, кто совершенно не готовится к нему, — говорит учитель русского языка и литературы казанской гимназии №90 Надежда Репина. — По русскому, конечно, проще набрать баллы, чем по другим предметам. Гораздо сложнее обстоят дела с профильной математикой. Там очень сложные задания. Особенно во второй части. И говорят даже, что мало кто справляется со всеми заданиями из нее.
Педагог также отметила, что иногда школьники теряют баллы из-за банальной невнимательности при заполнении бланков. Например, перед предпоследним, 26-м заданием ЕГЭ по русскому на листе подведена черта, если выпускники запишут ответ не в том месте, они лишатся 5 баллов.
Все задания оцениваются по-разному. За одни дают 2 балла, за другие — 4, за третьи — 5. В некоторых допустимо сделать ошибку, в других баллы начисляются только при исключительно правильных ответах.
Как сообщили KazanFirst в пресс-службе министерства образования и науки Татарстана, в контрольно-измерительные материалы ЕГЭ 2021 года внесены минимальные изменения. По ряду предметов уточняются только отдельные критерии оценивания. А по некоторым из них, таким как математика, география, физика, обществознание, химия, иностранные языки, и вовсе нет изменений в содержании и структуре контрольно-измерительных материалов.
Новшеством этого года стала сдача ЕГЭ по информатике и ИКТ в компьютерной форме. Что позволило включить в работу задания на практическое программирование, работу с электронными таблицами и информационный поиск. Задания сохраняют в основном преемственность с материалами ЕГЭ прошлых лет. При этом они адаптированы к новым условиям сдачи экзамена в тех случаях, когда это необходимо.
В отличие от бланковой модели экзамена, в 2021 году выполнение заданий по программированию допускается на языках программирования (семействах языков) С++, Java, C#, Pascal, Python, Школьный алгоритмический язык. Исключены примеры на Бейсике.
В 2021 году ЕГЭ в основной период в Татарстане будут сдавать более 18 тысяч участников (18 002): 16 509 выпускников текущего года, 186 обучающихся среднего профессионального образования, 1 307 выпускников прошлых лет и 249 обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.
Русский язык и математику профильного уровня выбрали подавляющее большинство участников ЕГЭ. Русский язык будут сдавать 16 158 человек, математику профильную — 10 165 человек.
Лидером среди предметов по выбору неизменно остается обществознание (6 617), на втором месте предметы естественно-научного цикла: физика, химия, биология.
Вместе с тем по сравнению с 2020 годом произошло снижение количества участников ЕГЭ по физике (-228), географии (-31) и немецкому языку (-8). Количество участников ЕГЭ по физике уменьшается два года подряд, однако растет число тех, кто выбрал информатику (+588). Это общероссийская тенденция, как и уменьшение доли участников ЕГЭ по обществознанию.
Результаты экзаменов влияют на получение аттестата с отличием. Если выпускник не согласен с выставленными баллами, он может подать апелляцию. Как пояснила Репина, при ней работу школьника пересматривают независимо друг от друга два эксперта. При незначительной разнице в их оценке вопрос решается в пользу ученика. Если баллы, вынесенные экспертами, отличаются значительно, назначается третья проверка. В то же время, как отметила педагог, после апелляции выпускник может не только не повысить баллы, но и, наоборот, потерять их. Поэтому учителя советуют хорошенько подумать и взвесить все, прежде чем подавать протест. К тому же, отмечает Репина, после апелляции, как правило, все равно прибавляют не более одного балла. Даже два балла в таких ситуациях дают крайне редко, и это, по мнению собеседницы издания, свидетельствует об излишне снисходительной и неверной оценке работы. Казанские учителя стараются как можно более объективно выставлять баллы ЕГЭ, потому что потом работы проходят перепроверку в Москве, добавила учитель.
Как и в предыдущие годы, на ЕГЭ будет жесткий контроль всех правил. Вот что говорят об этом в Минобрнауки Татарстана:
— Меры безопасности — против шпаргалок и мобильников — даже усиливаются. В 2021 году на ЕГЭ будет работать более 100 тысяч камер! А следить за порядком будут не только люди-наблюдатели, но и искусственный интеллект, который с каждым годом становится все умнее. Работает это так. Нейросеть отслеживает нетипичное поведение выпускника: если тот, например, полез за чем-то в карман или под парту. Автоматически ставит специальную метку на видео — «подозрение на нарушение». По ее «наводке» трансляцию с камеры смотрит уже оператор — человек. Он может передать информацию в пункт проведения экзамена. Уже на месте организаторы смогут установить, действительно ли участник достал мобильник, и при подтверждении нарушения удалить его с ЕГЭ.
Неудивительно, что в таких условиях у многих детей начинается мандраж. По мнению психологов, чтобы ребенок спокойнее чувствовал себя на экзамене, родителям важно не переусердствовать с контролем и не демонстрировать свою обеспокоенность результатами.
— Самое главное правило касается родителей. Они не должны волноваться за результаты ЕГЭ. А то ребенок будет беспокоиться не только за ЕГЭ, но и за состояние родителей, и на него ляжет двойная нагрузка, — говорит доктор психологических наук, профессор, психотерапевт Европейского реестра Сергей Петрушин. — Мало того что ЕГЭ сам по себе трудный экзамен, школьник в таком случае еще и будет бояться расстроить родителей. А самому ребенку важно не думать о том, какую оценку он получит, нужно просто собраться и показать все свои знания и умения.
Вот несколько советов школьникам, сдающим ЕГЭ:
— сосредоточься. После заполнения бланков постарайся забыть про окружающих. Следи за временем;
— начни с первой части. Сначала отвечай на задания, в которых не сомневаешься;
— пропускай трудные или непонятные задания. Обидно недобрать баллы только потому, что ты не дошел до «своих» заданий, а застрял где-то в другом месте;
— исключай. Многие задания можно решить быстрее, если не искать сразу правильный вариант, а сначала исключать те, которые точно не подходят. Это позволяет сконцентрировать внимание на одном-двух «рабочих» вариантах;
— запланируй два круга. Рассчитай время так, чтобы за две трети всего времени пройтись по всем легким заданиям (первый круг). Тогда успеешь набрать максимум баллов на этих заданиях, а потом спокойно вернуться к трудным, которые вначале пришлось пропустить (второй круг).
Шкала перевода баллов ГИА-2014
Государственная (итоговая) аттестация выпускников основной школы в новой форме осуществляется в 2014 г. по 14 предметам. Первичные баллы за выполнение экзаменационной работы ГИА переводятся в отметку по 5-балльной шкале. В связи с этим Федеральный институт педагогических измерений (ФИПИ) опубликовал «Рекомендации по использованию и интерпретации результатов выполнения экзаменационных работ для проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников основной школы в новой форме в 2014 году» (скачать документ). Региональным комиссиям дано право изменять шкалу перевода баллов в большую или меньшую сторону по обязательным предметам.
Баллы, полученные на ГИА и пересчитанные в пятибалльную систему, влияют на отметки в аттестате по соответствующему предмету. В аттестат ставится средний показатель между отметкой, полученной на ГИА, и годовой по предмету. Округление производится по правилам математики, то есть 3,5 округляется до 4 и 4,5 — до 5.
Оценки за экзамен выпускники могут узнать в своей школе после того, как работы будут проверены и результаты утверждены.
Шкала перевода баллов по РУССКОМУ ЯЗЫКУ
Максимальное количество баллов, которое может получить экзаменуемый за выполнение всей экзаменационной работы, – 42 балла
Минимальный порог: 18 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 17 |
18 – 27 |
28 – 36, из них не менее 4 баллов по критериям ГК1 — ГК4* |
37 – 42, из них не менее 6 баллов по критериям ГК1 — ГК4* |
Рекомендуемый минимальный балл для отбора учащихся в профильные классы средней (полной) школы – 34 балла (не менее 80% от общей суммы первичных баллов).
* Критерии и пояснение к оцениванию ГИА по русскому языку
|
Критерий |
Пояснение к оцениванию |
Баллы |
|
ГК1. Соблюдение орфографических норм |
Орфографических ошибок нет, или допущено не более 1 ошибки. |
2 |
|
Допущены 2–3 ошибки |
1 |
|
|
Допущены 4 ошибки и более |
0 |
|
|
ГК2. Соблюдение пунктуационных норм |
Пунктуационных ошибок нет, или допущено не более 2 ошибок |
2 |
|
Допущены 3–4 ошибки |
1 |
|
|
Допущено 5 ошибок и более |
0 |
|
|
ГК3. Соблюдение грамматических норм |
Грамматических ошибок нет, или допущена 1 ошибка |
2 |
|
Допущены 2 ошибки |
1 |
|
|
Допущены 3 ошибки и более |
0 |
|
|
ГК4. Соблюдение речевых норм |
Речевых ошибок нет, или допущено не более 2 ошибок |
2 |
|
Допущены 3-4 ошибки |
1 |
|
|
Допущено 5 ошибок и более |
0 |
Шкала перевода баллов по МАТЕМАТИКЕ
Максимальный первичный балл: 38 балла (увеличился на 5 балла). Из них – за модуль «Алгебра» – 17 баллов, за модуль «Геометрия» – 14 баллов, за модуль «Реальная математика» – 7 баллов.
Минимальный порог: 8 баллов (из них не менее 3 баллов по модулю «Алгебра», не менее 2 баллов по модулю «Геометрия» и не менее 2 баллов по модулю «Реальная математика»)
Преодоление этого минимального результата даёт выпускнику право на получение, в соответствии с учебным планом образовательного учреждения, итоговой оценки по математике (если изучение математики осуществлялось выпускником в рамках интегрированного курса математики) или по алгебре и геометрии.
Шкала пересчёта первичного балла за выполнение экзаменационной работы в целом в отметку по математике:
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 7 |
8 – 15 |
16 – 22 |
23 – 38 |
Шкала пересчёта первичного балла за выполнение модуля «Алгебра» в отметку по алгебре:
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 5 |
6 – 11 |
12 – 16 |
17 – 23 |
Шкала пересчёта первичного балла за выполнение модуля «Геометрия» в отметку по геометрии:
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 2 |
3 – 4 |
5 – 8 |
9 – 15 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 18 баллам.
Шкала перевода баллов по ФИЗИКЕ
Максимальный первичный балл: 40 баллов (повысился на 4 балла)
Минимальный порог: 9 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 8 |
9 – 18 |
19 – 29 |
30 – 40 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 30 баллам.
Шкала перевода баллов по ХИМИИ
Максимальный первичный балл: 34 балла
Максимальный первичный балл за работу с реальным экспериментом: 38 баллов.
Минимальный порог: 9 баллов
Шкала пересчета первичного балла за выполнение экзаменационной работы без реального эксперимента (демоверсия 1)
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 8 |
9 – 17 |
18 – 26 |
27 – 34 |
Шкала пересчета первичного балла за выполнение экзаменационной работы с реальным экспериментом (демоверсия 2)
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 8 |
9 – 17 |
18 – 28 |
29 – 38 |
Отметку «5» рекомендуется выставлять в том случае, если из общей суммы баллов, достаточной для получения этой отметки, выпускник набрал 5 и более баллов за выполнение заданий части 3.
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 25 баллам.
Шкала перевода баллов по БИОЛОГИИ
Максимальный первичный балл: 46 баллов
Минимальный порог: 13 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 12 |
13 – 25 |
26 – 37 |
38 – 46 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 33 баллу.
Шкала перевода баллов по ГЕОГРАФИИ
Максимальный первичный балл: 32 балла
Минимальный порог: 12 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 11 |
12 – 19 |
20 – 26 |
27 – 32 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 24 баллам.
Шкала перевода баллов по ОБЩЕСТВОЗНАНИЮ
Максимальный первичный балл: 39 баллов
Минимальный порог: 15 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 14 |
15 – 24 |
25 – 33 |
34 – 39 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 30 баллам.
Шкала перевода баллов по ИСТОРИИ
Максимальный первичный балл: 44 балла
Минимальный порог: 13 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 12 |
13 – 23 |
24 – 34 |
35 – 44 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 32 баллам.
Шкала перевода баллов по ЛИТЕРАТУРЕ
Максимальный первичный балл: 23 балла
Минимальный порог: 7 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 6 |
7 – 13 |
14 – 18 |
19 – 23 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 15 баллам.
Шкала перевода баллов по ИНФОРМАТИКЕ и ИКТ
Максимальный первичный балл: 22 балла
Минимальный порог: 5 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 4 |
5 – 11 |
12 – 17 |
18 – 22 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 15 баллам.
Шкала перевода баллов по ИНОСТРАННОМУ ЯЗЫКУ
(АНГЛИЙСКИЙ, НЕМЕЦКИЙ, ФРАНЦУЗСКИЙ, ИСПАНСКИЙ)
Максимальный первичный балл: 70 баллов
Минимальный порог: 29 баллов
|
Отметка по пятибалльной шкале |
«2» |
«3» |
«4» |
«5» |
|
Общий балл |
0 – 28 |
29 – 45 |
46 – 58 |
49 – 70 |
Результаты экзамена могут быть использованы при приеме учащихся в профильные классы средней школы. Ориентиром при отборе в профильные классы может быть показатель, нижняя граница которого соответствует 56 балл.
Конкурс красоты для женщин-тюремных надзирателей в России раскритикован за объективирование женщин
Активистки раскритиковали конкурс красоты для женщин-тюремных надзирателей за «объективирование женщин».
В конкурсе «Мисс Пенитенциарная система 2021» женщины-охранники со всей России представляют короткое видео, в котором они должны танцевать, украшать свою профессию, рекламировать красоту своего региона и изображать из себя музейный объект.
Они также отправляют свои фотографии в тюремной форме и в вечерней одежде, которые будут оцениваться жюри, состоящим в основном из мужчин, а также в онлайн-опросе перед определением победителя.
Настя Красильникова, борца за права женщин, назвала мероприятие «грустным» и заявила, что оно побуждает людей видеть в конкурсантах просто объекты — «которыми можно восхищаться, на которые можно вожделеть, но которые никоим образом не интересны. . ‘
Вероника Швед, тюремный надзиратель из Челябинской области недалеко от границы с Казахстаном, позирует в форме и вечернем наряде в рамках конкурса красоты
Татьяна Грицаенко, тюремный надзиратель из Саратовской области недалеко от города Волгоград, позирует для фото, присланные в рамках конкурса красоты
Анастасия Околелова из Самарской области на берегу Волги заняла второе место в интернет-опросе «Мисс Пенитенциарная система 2021»
Среди конкурсантов — старший лейтенант Анастасия Околелова, из Самары, сказала, что с детства мечтала «носить погоны» и служить в колонии.
На данный момент она занимает второе место в интернет-опросе.
Капитан Екатерина Васильева из Владимирской области хотела быть манекенщицей, но затем решила последовать семейным традициям и стать охранником СИЗО в третьем поколении.
Она также профессиональный наездник.
Лейтенант Диана Сат, уроженка горной республики Тыва в Сибири, сегодня лидировала в интернет-голосовании.
Она пришла на службу в прошлом году после окончания юридического колледжа и представила себя доисторической королевой.
Старший лейтенант Юлия Осокина из Димитровграда Ульяновской области, где, по ее словам, в каждой семье есть родственник, который является сотрудником системы исполнения наказаний.
Лейтенант Яна Кондрашова служит на крупнейшем в России острове Сахалин и служила во взводе барабанщиков, когда училась в Академии ФСИН.
Лейтенант Диана Сат, уроженка горной республики Тыва в Сибири, сегодня лидировала в интернет-голосовании
Индира Фарсина из Татарстана заняла третье место в интернет-голосовании и среди своих кумиров считает Коко Шанель
Екатерина Васильева, из Владимирской области под Москвой, хотела быть моделью, прежде чем следовать за своей семьей в тюрьму — согласно ее профилю
Яна Кондрашова из Сахалинской области на дальневосточном побережье России, недалеко от Японии, позирует для фотографий, представленных на конкурс
Лейтенант Дайя Тарасевич из Ивановской области сказала, что с детства хотела «стоять на страже закона»
Лейтенант Дарья Строганова, выпускница юридического факультета, была направлена на работу в арктический город Мурманск.
Старший лейтенант Индира Фарсина из Татарстана, занявшая третье место в интернет-голосовании, сказала, что руководствуется изречением Коко Шанель: «Все в наших руках, поэтому их нельзя пропустить».
Старший лейтенант Валерия Агоян из Ульяновской области, окончила институт три года назад и сейчас работает в женской исправительной колонии в Курганской области.
Старший лейтенант Вероника Швед из Златоуста, чемпионка по лыжным гонкам.
Лейтенант Татьяна Грицаенко совмещает работу надзирателем с пением.
Прапорщик Вероника Унжакова до поступления на тюремную службу в Кемеровской области, Сибирь, училась на правоведение.
Лейтенант Дая Тарасевич говорила, что с детства хотела «стоять на страже закона».
Финальное судейство состоится в Москве в пятницу вечером.
Г-жа Красильникова сказала накануне мероприятия: «Несмотря на то, что они в форме, эти фотографии о так называемой красоте.
‘Почему объективировать плохо? Потому что он учит относиться к женщинам как к объектам, а не как к живым индивидуумам.
‘Как объекты, которыми можно восхищаться, которые можно испытывать вожделением, но которые не представляют никакого другого интереса … Это грустно и горько.’
Старший лейтенант Валерия Агоян из Ульяновской области, окончила три года назад и сейчас работает в женской исправительной колонии в Курганской области
Лейтенант Дарья Строганова, выпускница юридического факультета, направлена на работу в арктический город Мурманск
Прапорщик Вероника Унжаков учился на юриспруденции, прежде чем поступить в тюрьму в Кемеровской области, Сибирь
Юлия Осокина из Димитровграда Ульяновской области и говорит, что у каждой семьи в этом районе есть родственник, который является сотрудником пенитенциарной системы
| 869801 .: разный поворот | 869802 .: у людей диагностировано | 869803 .: прочие работы | 869804 .: будьте активнее | 869805 .: настоящая политика |
| 869806 .: великолепная красота | 869807 .: имеет место на всех | 869808 .: столкнуться с угрозой | 869809.: данные реформы | 869810 .: период перехода |
| 869811 .: на домен | 869812 .: интересовались | 869813 .: архитектура redd | 869814 .: больше не могу | 869815 .: после и после |
| 869816 .: двудольный | 869817 .: более важный источник | 869818 .: средний модуль | 869819 .: металлизация | 869820.: организовать склад |
| 869821 .: спонтанное зарождение | 869822 .: производительность привязана к | 869823 .: крепление колеса | 869824 .: в знак признания обязательств | 869825 .: прокладка заглушки |
| 869826 .: скользящее среднее 12w | 869827 .: зрячал | 869828 .: стремится к | 869829 .: применить стратегию | 869830.: привело к задержке |
| 869831 .: противодействие | 869832 .: без злого умысла | 869833 .: компания село | 869834 .: упустить возможность | 869835 .: процентный доход портфеля |
| 869836 .: нищая страна | 869837 .: например до часов | 869838 .: я помню, когда мне было | 869839 .: тоже | 869840 .: производство приводов |
| 869841.: эксплуатанты корпоративных самолетов | 869842 .: инвестиционная схема | 869843 .: свежий набор глаз | 869844 .: процедура отображения | 869845 .: 6 унций. воды |
| 869846 .: уникальное оформление | 869847 .: обменять мили | 869848 .: на разных сайтах | 869849 .: восьмиугольная форма | 869850 .: принести честь |
| 869851 .: турагент | 869852.: шлифованный радиальный | 869853 .: океанографический институт скриппса | 869854 .: кардиалгия | 869855 .: уход за телом |
| 869856 .: применять стратегии | 869857 .: мы заплатим | 869858 .: сверление отверстий | 869859 .: собрание сентября | 869860 .: оксиметр |
| 869861 .: частичная балка | 869862 .: получить преимущество над | 869863.: драйверы linux | 869864 .: скорость приближения | 869865 .: права на капитал |
| 869866 .: уменьшить тягу. | 869867 .: красивый черный лес | 869868 .: испытать | 869869 .: обновление ключа | 869870 .: я провалила экзамен |
| 869871 .: уровень экскурсий | 869872 .: СО2-нейтральный | 869873 .: широкий географический охват | 869874.: любое менее | 869875 .: расовые соображения |
| 869876 .: может привести к возникновению | 869877 .: последняя инстанция | 869878 .: немедленно вернуть | 869879 .: кроме того, я пробовал | 869880 .: прогрессивные упражнения |
| 869881 .: исследовательская ценность | 869882 .: инструмент crm | 869883 .: начать | 869884 .: исполнение выполнено | 869885.: новый член семьи |
| 869886 .: программа для роботов | 869887 .: от другого поставщика | 869888 .: родственник-новичок | 869889 .: программы иммунизации | 869890 .: механически исправный |
| 869891 .: renilla | 869892 .: мы здесь, чтобы помочь | 869893 .: пароопасность | 869894 .: кольца надувные | 869895.: потому что теперь можно |
| 869896 .: захват атмосферы | 869897 .: восстановление экономики | 869898 .: я добавлен | 869899 .: снижение цен | 869900 .: решение этой задачи |
Онлайн-курс русского наращивания ресниц
Аккредитованный курс IPHM. Признание и страхование через:Q Кто аккредитует онлайн-курсы?
Большинство наших онлайн-курсов аккредитованы IPHM (Международные практики холистической медицины), имеющей международную аккредитацию.Все они принимаются ведущими страховщиками, включая Insync, Radius и многие другие. Аккредитация означает, что полученный вами сертификат хорошо известен в индустрии красоты и позволит вам получить страховку для работы из дома или мобильного телефона.
Q Для кого лучше всего подходят онлайн-курсы?
Онлайн-курсы идеально подходят для всех, любого возраста, пола и происхождения, которые хотят научиться новым навыкам, не выходя из дома. Наши онлайн-курсы подходят для начинающих, и для подавляющего большинства курсов не требуется никаких предварительных знаний о красоте, поскольку курсы охватывают все аспекты процесса лечения, включая здоровье и безопасность, консультации и обслуживание клиентов, чтобы вы могли проводить процедуры в соответствии с отраслевыми стандартами. .
Онлайн-курсы предназначены для безупречной работы с ПК, ноутбуками и большинством мобильных устройств, включая планшеты и смартфоны, поэтому вы можете учиться в своем собственном темпе, где бы вы ни находились. Предоставляются простые для понимания онлайн-учебные материалы, а также видеоуроки, снятые с профессиональными терапевтами, что делает обучение увлекательным и простым. После завершения теоретических заданий с множественным выбором и небольшого количества тематических исследований, предоставленных друзьям или семье дома, вы получите сертификат , аккредитованный IPHM , подтверждающий ваше обучение и достижения.Затем вы можете получить страховку, чтобы работать из дома или по мобильному телефону, доставляя лечение.
Бесплатный доступ предоставляется нашей внутренней экспертной группе поддержки по электронной почте на протяжении всего обучения и за его пределами.
Q Как долго мне нужно будет пройти онлайн-курс и получить доступ к студенческому порталу?
БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ ПО ВРЕМЕНИ — учитесь в своем собственном темпе, работайте так медленно или быстро, как вам нужно, используя учебные ресурсы и практикуя свои методы лечения, чтобы вы чувствовали себя полностью уверенно.Всем студентам автоматически дается 8 недель с даты бронирования для доступа к студенческому онлайн-порталу, где вы можете просматривать полные материалы курса, включая учебные пособия, видеоуроки и онлайн-задания с множественным выбором. При необходимости его можно продлить в течение 12 месяцев с даты бронирования. Просто напишите нам по электронной почте и сообщите, как у вас дела. У вас есть доступ к нашей внутренней группе поддержки по электронной почте или телефону во время учебы и за ее пределами. Большинство студентов заканчивают онлайн-курсы в течение нескольких недель; Однако просто работайте в своем собственном темпе и наслаждайтесь обучением без давления.
Обратите внимание: После выдачи сертификата все представленные работы будут уничтожены. Мы не храним портфолио студентов для онлайн-курсов.
Q Как я могу получить доступ к студенческому порталу? Нужен ли мне компьютер?
Наш студенческий портал полностью основан на Интернете, и к нему можно быстро и легко получить доступ с любого мобильного устройства, подключенного к Интернету, включая смартфоны, планшеты, ноутбуки и ПК. К нему можно получить доступ в любое время и в любой точке мира, поэтому вы можете работать над курсом в удобном для вас темпе, не обращая внимания на любые существующие обязательства, которые у вас могут быть.
Для тех, кто использует мобильное устройство или планшет, вы можете найти бесплатное приложение SAP Litmos в магазине приложений для вашего устройства. После загрузки введите доменное имя: thebeautyacademy и войдите, используя данные для входа, которые вы уже настроили. Это даст вам удобный способ просмотра онлайн-портала и позволит избежать проблем с совместимостью всех ресурсов на мобильных устройствах.
Q Что мне нужно сделать, чтобы пройти онлайн-курс?
Если вы забронируете курс через наш веб-сайт, вы получите подробную информацию, позволяющую сразу же начать доступ к онлайн-порталу через самостоятельную регистрацию.Эти данные будут указаны в вашем электронном письме с автоматическим подтверждением платежа. Если у вас возникнут трудности или вы предпочитаете не регистрироваться самостоятельно, наша команда обработает ваше бронирование в течение 24 рабочих часов и отправит вам приветственное письмо, чтобы напрямую указать данные для входа.
После входа на портал вы найдете свою панель управления, где сможете обновить свои данные и просмотреть все зарегистрированные активные курсы. Вы будете руководствоваться вашими онлайн-курсами, чтобы вы четко понимали, что требуется на каждом этапе. Вы будете работать с исчерпывающими учебными материалами онлайн в удобном для вас темпе; включая учебные пособия, видеоуроки и тесты с несколькими вариантами ответов, которые помогут продемонстрировать ваше понимание.Вы должны набрать 70% на каждом онлайн-тесте по теории, но можете пересдавать тесты столько раз, сколько вам нужно. Вам нужно будет пройти небольшое количество процедур дома с друзьями или семьей и предоставить доказательства этих процедур, чтобы завершить ваш курс. Это примерно 3-6 процедур в зависимости от курса, хотя мы рекомендуем вам пройти столько процедур, сколько вам нужно, чтобы укрепить свою уверенность, прежде чем отправлять свое практическое задание. Для завершения этих процедур вам потребуются основные продукты и инструменты дома, поэтому вы можете рассмотреть наши дополнительные стартовые наборы или приобрести любую торговую марку у выбранного вами поставщика, чтобы практиковаться.Когда все задания будут выполнены, отправьте их на [адрес электронной почты защищен] для оценки. Вы получите отзыв и / или сертификат по электронной почте в течение 7 дней. Мы также настоятельно рекомендуем приобрести студенческую страховку, чтобы покрыть вас во время учебы.
Q Нужно ли мне покупать стартовый комплект для прохождения курса (ов)?
Вам понадобятся базовые продукты / инструменты, которые позволят вам пройти небольшое количество процедур для друзей и семьи. Для получения сертификата вы предоставите свидетельство об этих методах лечения.Небольшой выбор стартовых наборов доступен для покупки онлайн через Академию красоты. В качестве альтернативы вы можете приобрести продукты или комплекты у выбранного вами поставщика.
Q Как я могу забронировать онлайн-курс?
Быстро, легко и безопасно записаться на любой из наших онлайн-курсов через наш веб-сайт. Вы получите электронное письмо с автоматическим подтверждением платежа с уникальным кодом для самостоятельной регистрации, чтобы получить мгновенный доступ к вашему курсу. В качестве альтернативы, если вы предпочитаете не регистрироваться самостоятельно или у вас возникнут трудности, наша команда обработает ваше бронирование в течение 24 рабочих часов и предоставит приветственное письмо с прямой ссылкой для настройки ваших данных для входа и начала обучения.
Q Могу ли я пройти очное обучение?
Очное обучение не требуется для получения сертификата или для получения страховки по нашей схеме. Наши онлайн-курсы очень всеобъемлющие и гарантируют, что вы изучите передовой опыт и приобретете навыки, необходимые для предоставления лечения в соответствии с отраслевыми стандартами, поэтому вы получите полную поддержку для получения сертификата только путем дистанционного обучения. Однако, если в любое время во время учебы или в течение 12 недель после завершения онлайн-курса вы почувствуете, что вам было бы полезно посетить очное обучение *; мы будем рады организовать это, и мы компенсируем цену, уплаченную за ваш онлайн-курс, из соответствующей платы за обучение в классе.В зависимости от наличия возможности, учебные занятия проходят в наших учебных центрах с посещаемостью с 10:00 до 16:00 и будут проводиться в установленные даты из нашего расписания (графиков) обучения.
* Эта опция доступна только для выбранных курсов. Мы не предлагаем индивидуальный вариант для всех онлайн-курсов. Остальные предоставляются только в избранных центрах. Если вы рассматриваете вариант очного обучения, пожалуйста, свяжитесь с нашей командой, чтобы обсудить это, прежде чем записываться на онлайн-курс, чтобы убедиться, что вы выберете лучший для вас маршрут обучения.
Q Каковы преимущества онлайн-курса?
- Вы можете учиться онлайн в любое время и в любом месте с помощью большинства мобильных устройств, ноутбука или компьютера
- Вы можете учиться в своем собственном темпе в соответствии с другими вашими обязательствами, такими как уход за детьми или продолжительный рабочий день
- Идеально для тех, кто не живет в одном из наших 11 учебных центров или даже за пределами Великобритании.
- Онлайн-курсы можно изучать либо вместо посещения наших интенсивных учебных курсов, либо в дополнение к очным учебным курсам в качестве дополнительной поддержки обучения
- Доступна возможность организовать очное обучение в одном из наших 11 учебных центров. когда вы оплачиваете доплату за аудиторию тем, кто считает, что им было бы полезно получить дальнейшее обучение, рекомендации и личную обратную связь от профессионального репетитора (выбрано только курсы, при наличии)
- После завершения наших онлайн-курсов вы можете получить страховку для работы из дома или мобильного телефона с международным аккредитованным сертификатом IPHM.Узнайте больше о схеме страхования для онлайн-курсов. Для онлайн-курсов рекомендуются компании Radius, Insync и IPHM с полисами от 70 фунтов стерлингов в год. Определение
в кембриджском словаре английского языка
баловство
В английском языке многие причастия глаголов прошедшего и настоящего времени могут использоваться как прилагательные. Некоторые из этих примеров могут показывать использование прилагательного.
Это также увеличивает баловство и защиту до уровня, намного превышающего тот, который направлен на их здоровых братьев и сестер.Я упоминаю это, чтобы показать безжалостную ненависть к нам этих людей, которых мы балуем в настоящий момент. Они хотят признательности; они не хотят баловать .В самом деле, можно сказать, что требует небольшого ухода за собой . Они не требуют ухода , но они заслуживают большего внимания, вежливости и более доброго отношения со стороны государственных должностных лиц, чем они получили.Я протестую против озвученной в некоторых газетах идеи о том, что мы идем по дороге к , балуя заключенных. Так что давайте больше не будем кричать о том, что « балуют жильцов совета».Я не понимаю, почему мы должны вечно баловать и баловать торговлю автомобилями, которая в значительной степени ответственна за большую часть наших нынешних трудностей. Я также думаю, что этот баловство в значительной степени ответственен за рост преступности сегодня; но это не относится к делу.Ранее на этой неделе она пригласила меня встретиться с опекунами, посетившими сеанс ухода за телом . Порядочность стала поводом для баловства , расхлябанностью и даже лицензией.Все эти деньги не тратятся на балований этих людей. Демократия не состоит в баловании ленивых или безответственных лишениях серьезных.Речь идет не о том, чтобы баловать одного умного мальчика или девочку, разместить их фотографии во всех газетах и получить призы в 4 или 5 фунтов стерлингов. Сколько еще государственных денег нужно потратить на балований бюрократов за счет производственной промышленности?Эти примеры взяты из корпусов и из источников в Интернете.Любые мнения в примерах не отражают мнение редакторов Cambridge Dictionary, Cambridge University Press или его лицензиаров.
Гэри Д. Монхейт, доктор медицины — Total Skin & Beauty
Гэри Д. Монхейт, доктор медицины
Доцент
Кафедра дерматологии
Университет Алабамы в Бирмингеме
Бирмингем, Алабама
Оценка потребностей
Хроническое воздействие ультрафиолетового излучения приводит к гистологическому повреждению кожи, которое может вызывать нежелательные видимые изменения, такие как морщины, телеангиэктазии и дисхромию, а также предраковые поражения.Доступен широкий спектр неинвазивных методов лечения, в том числе космоцевтические средства для местного применения, такие как ретиноиды, гидроксикислоты и отбеливающие агенты, неабляционная световая терапия и абляционные процедуры, такие как химический пилинг, лазерная шлифовка и дермабразия. Актуальные препараты часто являются отправной точкой для лечения легких случаев фотоповреждений, а также могут использоваться до, во время и после офисных процедур для улучшения результатов для пациентов с более обширными повреждениями. Обзор текущих вариантов лечения, включая применение схем комбинированной терапии, может помочь клиницистам в разработке индивидуальных планов лечения для пациентов с фотоповрежденной кожей.
Цели обучения
По завершении этого мероприятия непрерывного образования участники должны быть лучше способны:
- Опишите категории изменений, происходящих в фотоповрежденной коже.
- Обсудите доступные методы лечения признаков фотостарения.
- Обсудите роль местных средств в лечении фотоповрежденной кожи.
- Обсудите преимущества использования как местного, так и процедурного лечения как части режима комбинированной терапии.
Введение
Хроническое воздействие солнечного ультрафиолетового (УФ) излучения приводит к преждевременному старению кожи. Клинические проявления фотостарения кожи включают морщины, пятнистую пигментацию, шероховатость, землистый цвет и потерю эластичности. В основе этих видимых признаков фотостарения лежат различные гистологические и цитологические изменения, вызванные хроническим воздействием ультрафиолета. Потеря коллагеновых волокон, которые обычно обеспечивают структурную стабильность, и разрушение эластиновых волокон, которые придают коже естественную эластичность, приводят к общему разрушению волокнистой матрицы кожи.В результате кожа становится неэластичной, тонкой и тусклой. Помимо структурного повреждения внеклеточного матрикса дермы, хроническое воздействие солнечных ультрафиолетовых лучей вызывает генерализованную дисплазию различных типов клеток эпидермиса, включая кератиноциты и меланоциты. Этот тип клеточного повреждения способствует появлению пятнистости и / или гиперпигментации фотостарой кожи.
Фотостарение (внешнее старение) гистологически отличается от внутреннего старения, изменений, которые обычно происходят с течением времени.Гистологические признаки естественного старения включают атрофию эпидермиса, в результате которой кожа становится тонкой, полупрозрачной с гипоцеллюлярными изменениями дермы и повышенным сшиванием коллагенового матрикса. С другой стороны, внешнее старение вызывает такие изменения, как утолщение, жесткость и масштабирование эпидермиса с сопутствующим разрушением коллагена и эластина и отложением коллоидного материала с гиперцеллюлярностью дермы. Восприимчивость к фотоповреждениям во многом определяется типом кожи человека по Фитцпатрику.Более светлые тона кожи — типы по Фитцпатрику с I по III — более восприимчивы к внешнему фотостарению, чем более темные тона кожи — типы по Фитцпатрику с IV по VI. Внутренняя фотозащита, присущая более темной коже, делает ее менее подверженной повреждению от актинического воздействия.
Фотоповреждения можно разделить на три категории изменений. Изменения цвета включают покраснение от воспаления, раздражения и телеангиектазы, а также участки коричневой окраски в виде лентиго и поствоспалительную гиперпигментацию.Кожные изменения в виде нерегулярного разрушения коллагена и эластина являются причиной появления морщин, неровностей поверхности и дряблости / потери эластичности кожи. Наконец, эпидермальная дисплазия, гиперкератоз с актиническим кератозом относятся к категории предраковых или предраковых изменений; это атипичные разрастания на коже, которые возникают из-за более глубокого клеточного повреждения и могут перерасти в раковые поражения.
Распознавание конкретных типов изменений, произошедших на коже пациента, и количественная оценка степени повреждения — важнейшие первые шаги в разработке эффективного плана лечения.В 1996 году Глогау опубликовал систему классификации типов фотостарения пациентов («Шкала морщин Глогау»; Таблица 1) с целью облегчения обсуждения и рационального сравнения методов лечения и их результатов. Шкала морщин Глогау может быть ценным инструментом для определения того, какие методы лечения могут быть наиболее эффективными для пациентов.
Таблица 2. Шкала морщин Глогау
Для лечения фотоповреждений доступно множество вариантов лечения, включая как местные агенты, так и офисные процедуры, и различные методы лечения могут воздействовать на различные особенности фотостарой кожи.По этой причине планы комбинированной терапии, включающие более одного метода лечения, могут помочь пациентам достичь наибольшего эффекта.
В ходе недавнего обсуждения за круглым столом эксперты по лечению фотостарения кожи обсудили доступные методы лечения и преимущества комбинированной терапии для лечения солнечных повреждений и связанных с ними состояний.
Доступные варианты лечения фотоповреждений
Доктор Альстер: В дополнение ко всем вариантам, которые будут обсуждаться, очень важно подчеркнуть для наших пациентов, что каждый аспект фотостарения начинается и заканчивается фотозащитой.Когда мы пытаемся лечить их, мы должны четко дать понять нашим пациентам, что мы хотим предотвратить дальнейшее фотостарение в максимально возможной степени, и фотозащита является важной частью этого.
Доктор Нестор: Пилинги использовались для фотоповреждения уже давно. Пилинг помогает избавиться от некоторых изменений цвета, возникающих при фотоповреждении, особенно от коричневого цвета. По моему опыту, пилинги минимально эффективны при телеангиэктатических изменениях. Они, безусловно, полезны для аспекта повреждения солнцем гиперкератотических, предраковых изменений и, в зависимости от глубины пилинга, они могут помочь улучшить морщины и связанные с ними кожные изменения.
В последнее время многие пилинги были вытеснены абляционными лазерными процедурами. CO2 и эрбиевый лазер все еще используются, и они имеют тот же общий эффект, что и пилинг. В некоторых руках они могут быть более глубокими или более поверхностными, в зависимости от лазера и того, как он используется.
Для меня классическим методом неаблативного лечения является фотоомоложение с использованием интенсивного импульсного света (IPL). IPL может лечить два аспекта фотостарения: окрашивание, как красное (телеангиэктазы), так и коричневое (лентиго), и ремоделирование дермы, хотя, возможно, не так резко, как при абляционных лазерах.
Новейшее лечение в этом блоке — фотодинамическая терапия, местное применение аминолевулиновой кислоты с последующим воздействием синего света. Фотодинамическая терапия в сочетании с IPL или другими устройствами может улучшить все три аспекта фотостарения: изменение цвета, ремоделирование дермы и предраковые изменения.
Существует множество лазерных устройств, которые могут влиять на изменение одного или нескольких процессов фотостарения. С точки зрения телеангиэктатических красных изменений, безусловно, лазеры, такие как импульсный лазер на красителе 532 нм, а также другие лазеры в этой общей категории, могут влиять на изменения в кровеносных сосудах, помимо влияния на ремоделирование дермы.Рубиновые лазеры с модуляцией добротности, YAG-лазеры с модуляцией добротности и александритовые лазеры могут влиять на изменения пигментных состояний. Лазеры в диапазоне от 1320 нм до 1450 нм можно использовать для нацеливания изменений, связанных с ремоделированием кожи.
Я смотрю на местные методы лечения либо как на постепенный, либо как на дополнительный процесс по сравнению с процедурным лечением. Конечно, ретиноиды, такие как Renova и Retin-A, для меня являются очень и очень хорошим дополнительным лечением и отправной точкой для людей, которые не готовы к более серьезным лазерным или другим физическим процедурам.Множество различных местных агентов, таких как космецевтические агенты, содержащие гликолевую кислоту, другие безрецептурные топические агенты и множество других категорий, от антиоксидантов на основе аминокислот филагрина (AFA) до азелаиновой кислоты, могут использоваться в качестве дополнительных средств в качестве часть плана комбинированного лечения, направленного на несколько различных гистологических аспектов фотоповреждения. DR. НЕСТОР — ПОЖАЛУЙСТА, РАЗРАБОТАЙТЕ, КАК ВЫБРАТЬ АКТУАЛЬНЫЙ АГЕНТ
Доктор Альстер: В следующий раз мы обратимся к Гэри Монхейту за информацией о наполнителях, дермабразиях, ботоксе и пилингах.
Д-р Монхейт: Мой первый подход — всегда спрашивать: «В чем проблема, на что мы смотрим и как лучше всего решить проблему?» Я разработал индекс фотостарения кожи, который я использую для своих пациентов. Он классифицирует проблемы фотостарения кожи на изменения текстуры и изменения поражений, количественно определяет уровень повреждения и дает ему оценку. Это хороший инструмент для определения проблемы, и он позволяет клиницисту составить индивидуальный план лечения.
[DR. MONHEIT — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ СВОЙ ИНДЕКС для вставки здесь]
Когда мы нацелены на лечение, необходимо учитывать не только стареющую кожу, но и стареющее лицо. Чтобы решить проблемы потери объема как на коже, так и под кожей, можно использовать наполнители. Мышечные спазмы ответственны за развитие динамических морщин и борозд, и для этого мы используем ботулинический токсин, расслабляющий агент, облегчающий мышечные спазмы, которые вызывают гусиные лапки, морщины на лбу и межбровные складки.
Перед тем, как использовать технику шлифовки, мы должны определить, где находится повреждение на коже: поверхностное, средней глубины или глубокое? Поверхностное повреждение, затрагивающее только эпидермис, может быть поражено поверхностным агентом, который отшелушивает роговой слой в самом верхнем эпидермисе. Можно использовать легкий химический пилинг, включая гликолевую кислоту, раствор Джесснера, салициловую кислоту или некоторые другие комбинированные пилинги. Очень поверхностный пилинг предназначен для удаления рогового слоя, стимуляции разрастания эпидермиса и стимулирования роста более пухлого и свежего эпидермиса.Микродермабразия, механический абразивный метод, также может использоваться для удаления рогового слоя и стимуляции роста эпидермиса. Лазеры вообще не используются для поверхностного отшелушивания.
Методы средней глубины разрушают эпидермис и либо воспаляют, либо разрушают часть сосочкового дермы. Для химического пилинга средней глубины мне больше всего нравится комбинация раствора Джесснера и 35% трихлоруксусной кислоты, очень безопасная, эффективная формула пилинга. Он полностью разрушает эпидермис, а также вызывает воспаление сосочкового слоя дермы, вызывая достаточно разрушения, чтобы получить регенерацию нового эпидермиса, не имеющего пигментации, гиперкератоза или атрофии, которые были у пациента раньше.Создание недавно омоложенного эпидермиса также устраняет изменения тонких линий, которые мы обнаруживаем в сосочковом слое дермы. Пилинг средней глубины не повлияет на сосуды, поэтому не будет изменения телеангиэктазов или покраснения. Для дермабразии средней глубины я в основном использую ручную шлифовку. Эта техника использует наждачную бумагу из карбида кремния на воде, чтобы отшлифовать эпидермис до петехиального кровотечения. Мне нравится использовать это в сочетании с поверхностным или средним пилингом в качестве фона, и мы можем зашкурить очаги до середины сосочкового слоя дермы.Эрбиевые лазеры также можно использовать для шлифовки средней глубины. [DR. МОНЕИТ: ПОЖАЛУЙСТА, ОБСУДИТЕ, КАК ВЫ ВЫБИРАЕТЕ МОДАЛЬНОСТЬ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПАЦИЕНТА — см. Ниже]
Для глубокой шлифовки мы можем использовать глубокий химический пилинг. Глубокий химический пилинг разрушает эпидермис, сосочковидную дерму и части ретикулярной дермы или средне-ретикулярную область дермы. Пилинг Бейкера (фенольный) — это основной пилинг. Он имеет серьезные побочные эффекты и является серьезной хирургической процедурой, которая используется не так часто, как раньше, но все же имеет место.[ФАКУЛЬТЕТ, ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВИТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВВОДЫ] Процедура механической дермабразии может привести к разрушению и удалению до средне-ретикулярной дермы. Наконец, можно использовать шлифовку с помощью CO2-лазера, который может достичь ретикулярной дермы, чтобы добиться регенерации нового коллагена и совершенно нового эпидермиса. Например, у этого пациента имеются значительные морщины в периорбитальной и периоральной областях. Они требуют глубокой шлифовки. Оставшееся лицо имеет средние повреждения эпидермиса, дисхромии и мелкие морщинки.Я выбрала комбинированную процедуру с использованием шлифовки с помощью лазера C02 — периоральный и периорбитальный химический пилинг средней глубины (Jessner’s + 35% TCA) — оставшееся лицо с легким химическим пилингом на шее. Это позволит смешать косметические компоненты, обеспечивая естественное омоложение кожи.
См. Рисунки 1, 2, 3, 4 и 5
Д-р Альстер: Д-р Ласк, как в вашей практике используются лазеры по сравнению с другими типами операций, которые вы выполняете? Я думаю, важно отметить, что некоторые люди все еще проводят некоторые основные хирургические процедуры в дополнение к некоторым из этих других косметических процедур.
Доктор Ласк: Я думаю, что, как и феноловый пилинг, более глубокая лазерная шлифовка вышла из моды. Я думаю, что сейчас для фотостарения используется больше неаблативных методов, в первую очередь сосудистые и пигментные лазеры для удаления эритемы, телеангиэктазов и дисхромии. Нам больше всего нравятся интенсивный импульсный свет, импульсные лазеры на красителях и лазеры с модуляцией добротности, которые, похоже, работают очень хорошо. Поскольку время простоя большинства из этих устройств минимально, а улучшение довольно значительное, они очень популярны в нашей практике.
Местные агенты и комбинированная терапия
Dr? -Может ли кто-нибудь идентифицировать говорящего? Monheit: Комбинированная терапия имеет два основных преимущества: номер один, усиливая окончательный эффект лечения, и номер два, продлевая эффект на самый длительный период времени и предотвращая возникновение проблем. При любом типе лечения мы хотим получить наилучший эффект с наименьшим количеством проблем или побочных эффектов и наименьшим количеством лечения для пациента. Окончательное лечение дало бы превосходные результаты без каких-либо побочных эффектов или простоев.Комбинированная терапия с использованием ретиноидов и других средств местного действия, наряду с другими методами лечения, о которых мы говорили, значительно приближает нас к этому лучшему сценарию.
Спикер Dr-identify Д-р Монхейт: Актуальные препараты добавляют фармакологический аспект к используемым нами деструктивным процедурам. Все упомянутое — будь то неаблативный, селективный термолиз, пилинг или дермабразия — является деструктивным в том смысле, что мы разрушаем одну клетку или одну структуру или обычно разрушаем слой эпидермиса или дермы.Стимулируем регенерацию кожи. Актуальные материалы могут позволить нам адаптировать процесс восстановления к желаемому результату.
Гидрохинон блокирует фермент тирозин, тем самым предотвращая производство нового меланина и останавливая производство пигмента. Этот фармакологический эффект сочетается с легким химическим пилингом для осветления дисхромной кожи.
Д-р Альстер: Еще одна причина, по которой мы используем препараты местного действия, — это действительно в качестве праймера для некоторых других процедур, которые мы делаем. Есть определенное улучшение, которое мы можем получить, используя только комбинацию топических средств, и они «готовят основу» для других деструктивных методов, которые мы используем в нашем офисе, и позволяют нам использовать меньше или менее интенсивные методы лечения. .
Доктор? Идентифицируйте докладчик: Dr. Monheit: Я думаю, что важным моментом является то, что мы все говорим о долгосрочном уходе за людьми с постоянной проблемой: фотостарением кожи. То, что мы предлагаем в начале лечения, может отличаться от того, что будет у пациента через год, два или пять лет, но мы делаем это, чтобы включить этих пациентов в программу, в которой мы будем основными. врачей за их кожу. Часто местное лечение — это клей, который временно скрепляет план лечения — мы начинаем с некоторых менее агрессивных методов лечения, таких как IPL, а затем, когда пациент становится старше и увеличивается фотоповреждение, мы можем перейти к другим вещам, например филлеры или некоторые из более агрессивных абляционных процедур.Но это в будущем, и они будут продолжать обращаться к нам за постоянным улучшением и защитой кожи от дальнейших фотоповреждений.
Д-р Альстер: Это очень хороший момент не только с точки зрения перевода пациентов на другие, более агрессивные формы лечения, но и с точки зрения использования некоторых из этих средств в качестве поддерживающих. Тематика подобна ступеням к мосту. Мы используем их в качестве грунтовки во время лечения, а затем в качестве вспомогательного средства.
Наблюдалась тенденция к использованию комбинации более легких методов лечения, в отличие от более инвазивных методов лечения, таких как абляционные лазеры или даже дермабразия, потому что, когда вы можете сделать это с помощью местных средств, и с некоторыми из этих других неаблативных методов лечения, о которых мы говорили , вы можете получить почти такие же результаты без длительного простоя или побочных эффектов.
[ФАКУЛЬТЕТ — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДСТАВЬТЕ ПРОСТОЙ СПИСОК / ТАБЛИЦУ, КОТОРОЕ СРАВНИТЕЛЬНО АКТУАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕТЕ В СВОЕЙ ПРАКТИКЕ (НАПРИМЕР, СКРИНГ, ТАЗАРОТЕН, AHA, ГИДРОХИНОН, АЗЕЛАИНОВАЯ КИСЛОТА). ДЛЯ КАЖДОГО, ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ ОБЩЕЕ НАЗВАНИЕ, ЦЕЛЬ И ТИПИЧНЫЙ ПРОТОКОЛ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ — ниже]
Местные агенты, наиболее часто используемые для коррекции фотостарения кожи
- Солнцезащитные кремы
- Ретиноиды: Ретиноевая кислота
- Тазаротен
- Гликолевая кислота
- Гидрохинон
- Аскорбиновая кислота
Третиноин в лечении фотоповреждений
Третиноин (полностью транс-ретиноевая кислота), соединение, полученное из ретинола (витамина А), является единственным фармацевтическим средством местного действия, которое, как доказано, восстанавливает фотоповрежденную кожу.Хотя точные механизмы действия полностью не изучены, известно, что обработка фотоповрежденной кожи местным третиноином приводит к регенерации дермального коллагенового матрикса, утолщению эпидермиса, уплотнению рогового слоя и развитию гиперплазии эпидермиса и ангиогенеза. Исследования показали, что ретиноиды способны индуцировать синтез коллагена в культивируемых дермальных фибробластах человека и что местное нанесение ретиноевой кислоты на кожу предотвращает УФ-индукцию матричных металлопротеиназ (ММП), которые играют роль в разрушении внеклеточного матрикса.Гистологические изменения, вызванные лечением третиноином, коррелировали с клиническими улучшениями, включая разглаживание кожи, осветление гиперпигментированных поражений, исчезновение или значительное улучшение мелких морщин и, в меньшей степени, грубых морщин. Также было показано, что третиноин защищает кожу от фотоповреждений, вызванных многократным воздействием ультрафиолета, что делает его идеальным средством для поддерживающей терапии.
Третиноин доступен в нескольких формах и концентрациях, выбор которых обычно определяется переносимостью пациента.Переносимость ретиноидов для местного применения зависит от возраста, расы, типа кожи, степени фотоповреждения и местного климата. Лечение следует сочетать с фотозащитой, чтобы предотвратить дальнейшее фотоповреждение. Клинические эффекты могут быть отмечены уже в первый месяц лечения.
Резюме цитологических, гистологических и сосудистых эффектов местного третиноина на фотоповрежденную кожу человека:
- Толщина эпидермиса
- Уплотнение рогового слоя
- Толщина гранулёзного слоя
- Содержание меланина и? меланоцитотическая гипертрофия / гиперплазия
- Снижение атрофии эпидермиса и развитие гиперплазии эпидермиса
- Эпидермальная атипия и дисплазия
- Синтез коллагена
- Количество коллагенсодержащих закрепляющих фибрилл в зоне базальной мембраны кожи
- Эластичность кожи при высоких испытательных нагрузках
- Эксфолиация оставшегося ороговевшего рога в фолликулах
- Образование новых кровеносных сосудов и кровоток
- Условные обозначения: указывает на значительное увеличение; ? указывает на значительное снижение.
Таблица адаптирована из Noble & Wagstaff, 1995.
Первым шагом в лечении пациента с фотоповрежденной кожей является оценка типа и степени повреждения. Эксперты нашего факультета обсудили возможные комбинированные терапии для нескольких гипотетических пациентов.
Пример № 1: Пациент с дисхромией (покраснение или коричневые пятна на коже с очень небольшой потерей эластичности).
Д-р Ласк: Если человек приходит с дисхромией, я почти всегда сначала начинаю вводить ему отбеливающие средства.Самая большая проблема с отбеливающими средствами — это местное раздражение. Очевидно, что у людей, которые раздражают, мы должны остановиться, но мы все равно находим улучшение без раздражения, даже используя его раз в два или три дня. При дисхромии мы почти всегда также назначаем пациентам ретиноиды. Они уменьшают пигментацию, что было доказано во многих различных клинических исследованиях, и улучшают текстуру и качество кожи. [DR. LASK, ПОЖАЛУЙСТА, РАСШИРЕНИЕ ПРОТОКОЛА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДОЗА, ВРЕМЯ И Т.Д.)]
На следующем этапе лечения дисхромии мы в первую очередь используем лазеры с модуляцией добротности.Мы также используем интенсивный импульсный свет (IPL) для лечения дисхромии, но я думаю, что лазеры с модуляцией добротности, такие как YAG или Александрит, дают более быстрый отклик. Время простоя немного, пять или семь дней, но реакция происходит намного быстрее.
А для эритемы или сосудистого компонента фотостарения мы в первую очередь используем V Beam или импульсный лазер на красителе, а также IPL. Я действительно думаю, что V Beam немного лучше для лечения эритемы, и он, безусловно, безопаснее в использовании и немного удобнее, чем IPL, но оба работают нормально.Оба они требуют многократного лечения.
Д-р Монхейт: Я думаю, вы должны отделить более молодого пациента с дисхромией, у которого действительно не так много атрофии, пойкилодермии кожи или телеангиэктазии, но у которого в основном больше мелазматического обесцвечивания и солнечной дисхромии. серьезная проблема. Как и доктор Ласк, я бы начал с местной терапии. Я бы добавил отбеливающий агент, такой как гидрохинон: в зависимости от тяжести дисхромии я бы пошел от 2% или даже до 8%.Чем выше концентрация гидрохинона, тем больше раздражение, поэтому с ним нужно быть осторожнее.
Мне нравится комбинировать это с ретиноидом для местного применения, потому что я думаю, что с нашим отбеливающим агентом мы, по сути, останавливаем или ингибируем превращение допа в тирозин через тирозиназу, блокируя его, поэтому мы механически останавливаем производство нового пигмента. В то же время мы хотим ускорить распространение эпидермиса, чтобы вытеснить старый пигмент, и именно это мы делаем с ретиноидом для местного применения.Кроме того, необходимо использовать солнцезащитный крем для защиты кожи от дальнейшего повреждения солнцем.
Итак, эти три актуальных препарата (отбеливающий агент, ретиноид и солнцезащитный крем) являются реальной базой, которую мы хотим, чтобы пациент с готовностью использовал, прежде чем мы добавим офисные процедуры. Для этого типа пациентов я бы начал с легкого химического пилинга. Мне больше нравятся пилинги с салициловой кислотой, чем другие, потому что они менее воспалительные и меньше подвержены поствоспалительной гиперпигментации.Они удаляют роговой слой, стимулируют большее распространение эпидермиса и устраняют больше пигментации. Я бы делал это как повторяющийся пилинг каждые три-четыре недели вместе с местным лечением и сначала следил за ними по этому режиму.
Если реакция незначительна, я бы затем перешел к химическому пилингу средней глубины, который уничтожит весь эпидермис, но затем нужно будет осторожно использовать как отбеливающие агенты, так и противовоспалительные средства, такие как местные стероиды, чтобы предотвратить послевоспалительное действие. гиперпигментация.После этого я бы использовал некоторые селективные лазеры, такие как YAG с модуляцией добротности, или, если есть более серьезные повреждения, даже интенсивный импульсный свет (мы используем квантовый лазер). Это мой основной режим лечения пигментации как основного признака фотостарения.
Д-р Нестор: Мне больше нравится смотреть на это с точки зрения того, что пациенты могут и будут терпеть. Среди моих пациентов все больше и больше действительно хотят получить как можно больше пользы без простоев. Я редко вижу много дисхромии как таковой без других изменений.Конечно, это происходит, но я бы действительно классифицировал это как точечную дисхромию по сравнению с генерализованным фотостарением. Я смотрю на фотостарение в гораздо меньшей степени как на точечную дисхромию, которой могут быть лентигины здесь или там, или что-то, что происходит отдельно от дисхромии фотоповрежденного типа, которая является более общей. Конечно, лентигины являются его частью, но это гораздо более впечатляющее проявление, чем отдельные лентигины или коричневые участки. Я согласен с доктором Монхейтом в том, что картина меланодермии — это нечто иное, и я думаю, что на самом деле это не обязательно связано столько с фотостарением, сколько с генетической предрасположенностью и гормональными изменениями.Я смотрю на фотостарение в другой категории.
Для большинства моих пациентов я обычно использую фотоомоложение или IPL и начинаю с него, потому что у многих из них нет простоев, а также потому, что это не просто гиперпигментация. Обычно мы наблюдаем некоторую степень покраснения и телеангиэктазии, а также некоторые кожные изменения. Я считаю, что IPL отлично справляется со всем этим одновременно.
Обычно я использую лазер с модуляцией добротности в качестве вторичного лечения для этой категории, но для категории, о которой я упоминал ранее — отдельных лентиго или областей — я склонен использовать его гораздо раньше, потому что у этих пациентов, как правило, меньшая степень фотостарения , а отдельные поражения очень легко удалить с помощью лазера с модуляцией добротности.
Для пациентов, которые могут терпеть простои, в прошлом я начинал с эрбиевого лазера или, в некоторых случаях, с CO2-лазера, но в последнее время я стал больше использовать фотодинамическую терапию, потому что она действительно значительно улучшает процесс фотоомоложения. У него есть по крайней мере два или три дня простоя, возможно, больше, в зависимости от того, как вы его используете.
Когда дело доходит до местного применения наряду с этими методами лечения, я рассматриваю их как вспомогательные в данном случае. Для борьбы с гиперпигментацией я использую комбинированный агент, содержащий флуоцинолона ацетонид 0.01%, гидрохинон 4% и третиноин 0,05%, которые, я считаю, могут значительно усугубить проблему репигментации, а также могут помочь в общем улучшении. Я также использую ретиноиды из этой категории. [DR. НЕСТОР, ПОЖАЛУЙСТА, РАСШИРЕНИЕ — КАК И ПОЧЕМУ ОНИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ]
Еще раз хочу подчеркнуть проблему фотозащиты. Для многих из этих пациентов я использую физический блок широкого спектра действия с диоксидом титана или оксидом цинка. Я думаю, что мы, как правило, значительно улучшаем состояние многих наших пациентов, и они, как правило, довольно быстро срабатывают, просто создавая больше солнечных лучей, поэтому я думаю, что это большой фактор.
[ФАКУЛЬТЕТ — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ фотографии пациентов, получавших лечение от дисхромии, до и после]
Д-р Альстер: Чтобы обобщить различные схемы лечения дисхромии, каждый использует какие-то дополнительные местные средства. Большинство людей используют его предварительно, чтобы загрунтовать кожу, и удерживают своих пациентов на этой терапии, пока они проводят другие процедуры, особенно в случае доктора Ласк — импульсный лазер на красителе и интенсивный импульсный свет для эритемы, а затем пигмент с переключением добротности. -специфические лазеры с IPL для пигмента.В случае доктора Монхейта он начинает с топических средств, проходит легкий пилинг и средний пилинг, в зависимости от степени дисхромии, а затем заканчивает лазером или источниками света для остаточной эритемы. Доктор Нестор использует дополнительные местные средства и немного фотодинамической терапии для более генерализованной дисхромии, по сравнению с лазерами, специфичными для пигментов с переключением добротности, для точечной дисхромии. Фотозащита тоже очень важна.
Пример № 2: Пациент с периорбитальными и периоральными морщинами.
Д-р Альстер: Как вы смешиваете и подбираете методы лечения пациента с морщинами вокруг глаз и рта?
Д-р Ласк: Ну, теперь, если у кого-то появляются периорбитальные морщины, обычно первое, что я предлагаю, — это ботулинический токсин, потому что у большинства людей действительно наблюдается значительное улучшение. Опять же, я назначил почти всем местный ретиноид, чтобы улучшить результат и улучшить текстуру кожи.
Пилингом больше не пользуюсь. Раньше я использовал лазерный пилинг для области вокруг глаз, но обнаружил, что он не очень полезен при морщинах век.Кожа очень тонкая, поэтому, если вы очистили ее до определенной глубины, у вас либо потеря пигментации, либо изменение текстуры нижних век. Я действительно думаю, что это помогает улучшить текстуру, но не дает складок. Единственное, что, по моему мнению, помогает при значительном сморщивании нижних век, — это феноловый пилинг, но я действительно думаю, что он часто приводит к некоторой долгосрочной или постоянной потере пигмента.
Что касается морщинок на верхней губе, я считаю, что их сложнее всего лечить в моем офисе. Самым простым подходом может быть местный ретиноид; Я видел некоторые исследования, показывающие, что ретиноиды на самом деле в некоторой степени усиливают даже появление морщин на верхней губе, хотя и в очень небольших количествах, поэтому я думаю, что использование ретиноидов на верхней губе — стоящая задача.Некоторые люди пробуют инъекции ботулотоксина для верхней губы, и я думаю, что это помогает. Проблема в том, что ботулотоксин немного изменяет верхнюю губу, делая ее немного более плоской, а также может вызвать у пациента странное ощущение во рту. Многим это не нравится, поэтому я редко этим занимаюсь. Некоторым пациентам это помогает избавиться от морщин.
Также могут быть полезны такие наполнители, как Hylaform, Restylane, человеческий и бычий коллагены. Относительно молодым пациентам с небольшими линиями губ могут помочь CosmoDerm, CosmoPlast, Zyderm или Zyplast, но они обеспечивают только кратковременное улучшение, поэтому пациент должен быть готов возвращаться довольно часто.Hylaform, который я использую совсем недавно, кажется, действует как минимум несколько месяцев, поэтому кажется, что он действует дольше, чем Zyderm, Zyplast, CosmoDerm и CosmoPlast. Эти продукты могут играть более важную роль в лечении верхней губы, чем продукты с коллагеном.
Абляционные процессы (лазерная абразия, химический пилинг, дермабразия) могут улучшить морщины на верхней губе, но у значительного числа пациентов они действительно приводят к некоторой долгосрочной потере пигмента. Некоторые пациенты, особенно молодые, не хотят иметь с этим дело.Поэтому я думаю, что, если вы не готовы столкнуться с этим потенциальным осложнением, вам будет нелегко идти по этому пути.
Д-р Монхейт: Первое, что я делаю, — это количественно оцениваю проблему: сколько повреждений нанесено и сколько нам нужно исправить? Большинство «обеденных процедур» очень хорошо работают для людей с морщинами и повреждениями уровня Глогау I или II. Другой фактор, который мы должны учитывать, как ранее упоминал доктор Нестор, — это то, с каким временем простоя пациент готов смириться. Мой первоначальный подход — быть консервативным и объяснять и вносить предложения о том, что мы можем предложить пациенту в отношении процедур во время обеда.Все мои пациенты с самого начала получают актуальную программу, которая включает ретиноид, отшелушивающее средство в той или иной форме, например гликолевую кислоту или механическое отшелушивание, а также солнцезащитный крем. [DR. MONHEIT, ПОЖАЛУЙСТА, УКАЖИТЕ, КАК ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ЭТИ АГЕНТЫ — ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ? ДОЗА?]
Пациенты проходят лечение от двух до шести недель до других процедур шлифовки. Местная терапия в домашних условиях является краеугольным камнем всей другой процедурной терапии, проводимой в кабинете дерматолога.
Сначала я обращаюсь к морщинам вокруг глаз и в периорбитальной области.Используя ботулинический токсин, мы можем расслабить морщины нахмуренных взглядов и морщины на глабеллах, а одна или две единицы ботулинического токсина непосредственно под пластиной предплюсны могут расслабить гипертрофическую круговую мышцу и фактически разгладить некоторые из более крупных морщин под глазом. Следующий шаг — шлифовка, и для неабляционных процедур мы используем лазер Cool Touch для периорбитальных областей; мы также используем IPL вокруг части лба. Опять же, это консервативные — от минимальных до умеренных — изменения, которые мы увидим. Когда я приступаю к абляционным процедурам, я все еще использую лазерную шлифовку вокруг глаз с помощью CO2-лазера, но не использую фенольный пилинг.Когда я использую шлифовку с помощью CO2-лазера, мне нравится делать химический пилинг средней глубины на остальной части лица, чтобы смешать его, так что если есть пигментные изменения, они не будут заметны.
По мере того, как мы переходим к нижним частям лица, очень важны изменения объема, особенно в периоральной области. Я считаю, что морщины нуждаются в комбинации как объемного наполнения, так и некоторой неаблативной или абляционной шлифовки для получения результатов. Мне нравится комбинировать наполнители для этих пациентов, например, используя гиалуроновую кислоту, такую как Hylaform или Restylane, а затем комбинировать ее с CosmoDerm, сначала для более глубокого заполнения дермы, а затем для очень поверхностных тонких линий с помощью осветлителя. наполнитель.Я также считаю, что, комбинируя гиалуроновую кислоту с коллагеном, мы, по сути, возвращаем вещества, которые теряются в коже: волокна коллагена, эластичные волокна и гиалуроновую кислоту. Когда мы снова соединяем их вместе, мы снова добавляем кирпичи и раствор дермы, снова заполняя ее. После заполнения мы посмотрим, что можно сделать с помощью неаблативной шлифовки.
Для людей с более серьезными фотоповреждениями я использую блефаропластику.Я сделаю трансконъюнктивальную блефаропластику для удаления жира и перемещения жира на поверхность. Мы сделаем жирную начинку для грустных карманов под глазами и для увеличения слезной канавки, а также снимем кожу с верхнего века. Для области вокруг рта я теперь использую Feather Lift, чтобы приподнять часть кожи в периоральной области, чтобы приподнять носогубную складку, а также заполнить ее. Для более прочного пломбирования мы используем инъекции жира и инъекции мышечной ткани аутотрансплантата (FAMI) в качестве пломбировочного материала и комбинируем это с методами шлифовки для пациентов с более тяжелыми формами старения (Glogau III и IV).
Итак, у нас действительно есть пошаговая программа, которую мы проходим, исходя из потребностей и желаний пациента. Хотя многие пациенты предпочитают процедуры в обеденное время без простоев, я часто говорю «идите за золотом»: откажитесь от времени простоя, сделайте более постоянные процедуры и решите более серьезные проблемы с помощью более агрессивных процедур, которые мы используем.
Доктор Нестор: В отношении глаз я также использую пошаговый процесс и подхожу к нему, исходя из потребностей пациента. Одна вещь, которую мы не рассмотрели, — это проблема дисхромии или темных кругов под глазами, которые могут сопровождать поверхностные или глубокие морщины.Я обычно использую для этих пациентов изрядное количество шлифовки эрбиевым лазером, чтобы совместить улучшение как пигментации, так и улучшения тонких линий. [DR. НЕСТОР — СКОЛЬКО ПРОЦЕДУР?]
У пациентов с незначительным поражением вокруг глаз я действительно вижу некоторые преимущества неаблативного лазера, будь то Cool Touch, Smooth Beam или даже импульсный лазер на красителях. Неабляционный лазер менее эффективен вокруг рта. Конечно, я обнаружил, что для более поверхностных повреждений сочетание более глубоких укрепляющих агентов, таких как Thermage или ThermaCool, с фотодинамической терапией может привести к некоторой степени значительного улучшения.Конечно, это можно увеличить с помощью наполнителей.
С момента появления Restylane мы заметили замечательные улучшения в лечении периоральных морщин у тех пациентов, которые действительно не хотят иметь простоев из-за более глубоких лазерных процедур. Для губ я часто использую комбинацию CosmoPlast и Restylane, и я обнаружил, что это хорошо работает для улучшения периоральной области, а также областей мезиолабиальной складки. Мы можем ввести ботокс в некоторые области, включая мускулатуру, которая сужает угол рта, чтобы уменьшить провисание.
Я действительно использую местные средства в качестве дополнительных методов лечения, в том числе Renova и Retin-A. С моей группой пациентов здесь, в этом теплом климате, я склонен использовать намного больше 0,025% Retin-A; исследования сравнивали более низкие и более высокие концентрации Retin-A и обнаружили небольшую разницу, за исключением степени побочных эффектов и раздражения. Я действительно думаю, что комбинированная терапия дает нам резкое улучшение.
[ФАКУЛЬТЕТ — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ фотографии пациентов до и после лечения по поводу периоральных / периорбитальных морщин. См. Рисунки 6 и 7]
Доктор.Альстер: Итак, для лечения дисхромии, периоральных и периорбитальных морщин мы все включаем какие-то средства местного действия, обычно ретиноиды, чтобы начать процесс. Очень редко мы видим у наших пациентов достаточно изменений, чтобы не сделать хотя бы лишнего шага, особенно вокруг рта. Иногда люди могут достаточно поправиться с помощью местного ретиноида вокруг глаз, но если есть какая-либо ассоциация движения, которая, я думаю, есть у большинства наших пациентов, в игру вступает ботокс. Наполнители полезны вокруг рта, и, конечно, как уже указывалось, абляционные или неабляционные лазеры и пилинги также играют роль в лечении некоторых более глубоких морщин.Если время простоя не является проблемой, они могут пройти некоторые из этих более сложных процедур. Что касается темных кругов под глазами, в дополнение к эрбиевому лазеру вы можете использовать CO2-лазер с меньшей энергией, чтобы получить тот же эффект отшелушивания; пилинги также очень хорошо работают в этой области.
Пример № 3: Пациенты с фотостарением и акне и / или розацеа.
Д-р Альстер: Среди нашего стареющего населения мы видим много людей с акне и розацеа; многие процедуры, о которых мы говорили, также применимы к этим условиям.[ФАКУЛЬТЕТ — ТОЧНО СКАЗАТЬ, ЧТО ВЫ ВИДИТЕ МНОГО ПАЦИЕНТОВ С ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯМИ И АКНЕ ИЛИ РОЗАЦЕЯ?]
Д-р Нестор: Угри и розацеа — физиологически разные состояния, хотя определенно существует некоторая взаимосвязь. У людей, страдающих фотостарением, мы, вероятно, больше имеем дело с розацеа, чем с прыщами в целом. Мой режим лечения прыщей резко изменился за последний год или около того из-за появления как терапии синим светом (420 нм), так и фотодинамической терапии. При розацеа я обычно использую интенсивный импульсный свет; Я думаю, это отлично работает.Конечно, импульсный лазер на красителе также работает в этом случае, и я все больше и больше совмещал его с фотодинамической терапией, в основном из-за воздействия, которое он оказывает на сальные железы, и увеличения, которое происходит при других аспектах розацеа. В отношении прыщей это также оказалось огромным достижением из-за воздействия на сальные органы, и мы, как правило, получаем очень, очень значительный эффект, особенно в пожилом возрасте. В моих руках у пожилых пациентов больше долгосрочного очищения, чем у более молодых, по тем или иным причинам.Синий свет также помог нам в качестве дополнения. Опять же, я склонен видеть даже лучшие результаты у пожилых пациентов, чем у более молодых, и для всех этих пациентов я почти всегда принимаю ретиноид. Я обычно использую много адапалена просто потому, что у многих моих пациентов меньше вызывает раздражение, но я определенно использую много Retin-A Micro для этих пациентов. Я не использую Renova, потому что смягчающее средство может усугубить акне.Для моих пациентов с розацеа я добавлю крем с метронидазолом или другое средство местного действия, чтобы улучшить лечение.
[ФАКУЛЬТЕТ: КАК СОВМЕСТИТЬ ПРОЦЕДУРЫ ОТ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ С ЛЕЧЕНИЯМИ ОТ АКНЕ / РОЗАЦЕЯ? ЛЕЧИТ ЛИ ПЕРВЫЙ, ЗАТЕМ ДРУГОЙ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ СОВМЕСТНО? ПОЖАЛУЙСТА, ИЗМЕНИТЕ ЭТОТ РАЗДЕЛ СОГЛАСНО]
Лучше всего сначала контролировать активную розацеа с помощью местной и системной антибактериальной терапии, прежде чем сосуды и дисхромию будут лечить специальными лазерами. При розацеа наблюдается покраснение сосудов, которое может быть вызвано травмой лица; я.е. химический пилинг, микродермабразия или лазеры. Таким образом, сначала необходимо контролировать воспалительное состояние.
Д-р Монхейт: Я думаю, что важно отделить взрослую популяцию прыщей и пациентов с фотоповреждениями, у которых есть настоящие прыщи, от популяции розацеа, в основном из-за вазомоторных явлений, которые возникают при розацеа, которые некоторые из наших методов лечения угрей могут усугубить. Обычно я начинаю с местного режима, а затем предлагаю им физические методы, которые улучшат его. Я хочу, чтобы они участвовали в программе местного лечения, к которой они могут адаптироваться в течение длительных периодов времени, и чтобы они знали, что лазеры или пилинги, которые я собираюсь использовать, не помогут вылечить ситуацию, и они не собираются поддерживать это.Они расширят возможности базового домашнего ухода за пациентом при этом заболевании, которое является долгосрочным.
Начиная с пациентов с акне у взрослых, если мне нужно, я прописываю им антибиотики, а при местной терапии очень важен ретиноид. Мне нравится Retin-A Microgel. Если у пациента чувствительная кожа, мы используем 0,04%; мы используем более сильный (0,1%), если у пациента жирный цвет лица и он может это переносить. Это режим дня. Наряду с этим я добавляю азелаиновую кислоту и / или перекись бензоила для использования на ночь, в зависимости от их переносимости кожей.
Мы используем лазер синего света, и я думаю, что серия из четырех-шести процедур действительно может избавить от многих поражений и сократить частоту местной терапии. Еще одно лечение, которое я считаю бесценным, — это пилинг салициловой кислотой от прыщей. Они жирорастворимы; кристаллы проникают в комедоны и разрушают закупорку, и это действительно может быть хорошим дополнением, которое поможет ретиноиду работать намного лучше и быстрее.
Напротив, когда мы лечим розацеа, я действительно не использую много воспалительных пилингов или даже микродермабразии из-за реакции покраснения, которую получают эти пациенты.Метронидазол и сульфацетамид важны для базовой поддерживающей терапии. Кроме того, я использую IPL и импульсные лазеры на красителях. Я предпочитаю использовать IPL для промывки и телеангиографии. Я говорю своим пациентам, что нам нужно сначала контролировать компонент розацеа, связанный с прыщами, и как только мы увидим, что проблема исчезла с помощью антибиотиков или местных средств, я затем включу их в программу IPL, чтобы справиться с гиперемией и телеангиэктазами.
Д-р Ласк: В последнее время для лечения акне стали использовать два разных лазера, Smooth Beam и Cool Touch, оба из которых имеют допуск FDA для лечения акне.Как упоминалось ранее, многие из этих устройств используются для лечения от трех до шести раз. Я не думаю, что есть какие-то конкретные цифры, сколько раз вы лечили этих пациентов, но я вижу довольно разные ответы. Некоторые из них хорошо справляются, а некоторые совсем не реагируют, но есть хорошие новинки для лечения прыщей, помимо местных лекарств.
Что касается розацеа, помимо эффекта на эритему, приливы и тепловую реакцию, которую может дать B-луч и интенсивный импульсный свет, я думаю, что есть некоторая корреляция, уменьшающая высыпания у этих пациентов, поэтому они являются очень хорошими дополнительными методами лечения. .
[ФАКУЛЬТЕТ — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ фотографии пациентов до и после лечения от фотоповреждений, угрей и / или розацеа См. Рисунки 8 и 9]
Пример № 4: Лечение темнокожих пациентов.
Д-р Альстер: В целом, вы меняете свое лечение для разных национальностей? Я знаю, что в своей практике я буду стремиться использовать менее агрессивные формы лечения у своих пациентов с более темным типом кожи и включать больше актуальных и более светлых пилингов по сравнению с теми, у кого более светлый оттенок кожи.
Доктор Ласк: Люди с более темным типом кожи, как правило, обращаются ко мне из-за дисхромии, а не из-за классических проблем фотостарения, и в этой популяции я использую в основном отбеливающие средства и ретиноиды. Иногда я использую менее агрессивные методы лечения, то есть более низкую концентрацию гидрохинона или меньшее количество применений, или как часто они его применяют, потому что, если они вызывают раздражение, как мы все знаем, они будут обесцвечивать больше, чем у светлокожих пациентов, поэтому я должен более осторожно.
Доктор.Альстер: Доктор Нестор, как вы относитесь к этим людям, особенно с точки зрения комбинации интенсивного импульсного света и ФДТ? Уменьшаете ли вы то, что вы используете, с точки зрения энергии, или вы склонны использовать другие формы лечения?
Д-р Нестор: Я думаю, что у этих пациентов с разными типами кожи по Фитцпатрику разные аспекты фотостарения. Я думаю, что классическая триада гиперпигментации, покраснения и изменений актинического типа с актиническим кератозом гораздо больше ориентирована на тип I, II и, возможно, какой-то тип III.Мы видим больше морщинок, хотя, конечно, не в такой степени, как при типах I, II или III, и дисхромию с типами IV или V, а у пациентов с типом VI, как правило, больше угревой сыпи, гораздо меньше розацеа и, конечно, гораздо меньше. других классических признаков повреждения солнцем, хотя может быть некоторая дисхромия.
Я стараюсь составлять свой план лечения индивидуально, исходя из представлений пациентов. У темнокожих людей мы, как правило, используем больше неаблативных процедур, если нацелены на морщины и подобные изменения, поскольку мы обязательно будем использовать ботулинический токсин и наполнители, потому что они не обязательно чувствительны к типам кожи Фитцпатрика.У этой популяции гораздо меньше необходимости в более агрессивных, более абляционных процедурах.
Я обнаружил, что другие неаблативные процедуры, о которых мы говорили (Cool Touch, Smooth Beam и другие), одинаково переносятся темнокожими и светлокожими людьми, хотя с импульсным лазером на красителе и IPL вам придется будьте более осторожны с более темными типами кожи — используйте меньше энергии и, возможно, используйте другие фильтры для IPL. Что касается средств местного применения, единственное, что я хотел бы подчеркнуть, это то, что с более темными типами кожи, когда есть много раздражения, связанного с местным лечением, вы можете увидеть некоторую гиперпигментацию, поэтому вам нужно быть намного осторожнее с поствоспалительными изменениями. .Это просто то, что нужно держать в голове. [DR. НЕСТОР — МОЖЕТЕ ЛИ ВЫ ПРЕДОСТАВИТЬ ОБЩИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ?]
[ФАКУЛЬТЕТ — ПОЖАЛУЙСТА, ПРЕДОСТАВЬТЕ фотографии до и после, демонстрирующие процедуры для темнокожих пациентов]
Заключение
Хроническое пребывание на солнце вызывает пагубное воздействие на кожу — процесс, известный как фотостарение. Характеристики фотостарения кожи включают мелкие и грубые морщины, шероховатость, дряблость, пятнистую пигментацию, актинический лентиго и кератоз, грубость, желтоватый оттенок и телеангиэктазии.В зависимости от степени фотоповреждения и желаний отдельного пациента существует множество доступных вариантов лечения, включая как местные агенты, так и офисные процедуры, такие как лазеры, дермабразия, пилинги и наполнители. Использование нескольких методов лечения в рамках плана комбинированной терапии может принести наибольшую пользу пациентам, поскольку этот подход позволяет одновременно лечить несколько симптомов. Местные ретиноиды рекомендуются для грунтования кожи перед офисными процедурами, а также в качестве поддерживающей терапии для поддержания результатов лечения и предотвращения дальнейшего повреждения солнцем.Фотозащита должна быть неотъемлемой частью любого режима лечения фотостарения.
Testing YOUR Senses RP, автор Lizi ASMR в Listn.to
Testing YOUR Senses RP, автор Lizi ASMR в списке Listn.toTrack Другие альбомы Домашний визит для общего обследованияLizi ASMR6 Непредсказуемые RPsLizi ASMRРасслабляющий медицинский осмотр от российского студентаЛизи ASMRНовый личный помощник RPLizi ASMRСамый быстрый ASMR 5 Все неправильно Самый расслабляющий осмотр кожи головы, стрижка, макияж и фотосессияLizi ASMRСамое быстрое медицинское обследование черепных нервов EST TINGLES 3Lizi ASMRСамое расслабляющее обследование черепных нервовLizi ASMRСосредоточьтесь на мне и следуйте моим инструкциямLizi ASMRFastest Tingles 2Lizi ASMRОчень подробная проверка и лечение кожи головы TinglesLizi ASMRПерсональный доктор Домашний визитLizi ASMREПроверка чистки и проверки слухаLizi ASMRНомера Lizi на 15 разных языкахLizi ASMRAlien Fixing You Звуки вокруг вашей головыLizi ASMRMecha Tech Face ExamLizi ASMRДетальный осмотр глаз с множеством различных диаграмм и источников светаLizi ASMRПластический хирург подробно измеряет ваше лицо и личное вниманиеLizi ASMRFast Visual Triggers и Close Up WhispersLizi ASMR Подробный ежегодный осмотрLizi ASMRUпрофессиональный медицинский осмотр с AlisaLizi ASMRИзмерение вашего лица для индивидуальной маскиО моем бизнесе
Pampered Pets & Plants, Inc. работает с 1984 года, имеет страницу на FB и рейтинг A + с BBB. Мы предоставляем услуги по присмотру за домашними животными в Феникс, Пеорию, Райскую долину, Скоттсдейл, Мезу, Гимн, Апач-Джанкшн, Беззаботный, Кейв-Крик, Чендлер, Фаунтин-Хиллз, Гилберт, Глендейл, Гудиер, Сан-Сити, Сан-Сити-Вест, Сюрприз и Темпе.
Pampered Pets & Plants, Inc., нанимает сотрудников, а не независимых подрядчиков. Профессиональные поставщики услуг по уходу за домашними животными в Pampered Pets & Plants, Inc., проходят обучение, проходят тщательный отбор и проходят тщательный отбор. Проверяются личные и служебные рекомендации, проводится проверка кредитной истории и истории уголовных преступлений в отношении всех кандидатов. Все нанятые няни застрахованы, связаны залогом и имеют компенсацию рабочим.
Мы предлагаем ежедневные посещения вашего дома для ухода за вашими домашними животными. Мы позаботимся об их повседневных потребностях, позаботимся о физических упражнениях и с любовью к вашим питомцам. Вы можете зарезервировать одно ежедневное посещение или несколько ежедневных посещений.
Мы также предлагаем ночлег в вашем доме на 12 часов с 18:00 до 6:00, чтобы ваши питомцы не были одни ночью. Мы поддерживаем привычный распорядок дня для ваших питомцев.
Кроме того, мы предлагаем 18-часовое проживание в вашем доме столько, сколько потребуется. Вы предоставляете спальные места для няни. Ваша няня приносит свою еду.
В наши стандартные обязанности входит: проверка безопасности дома, ежедневные записи в журнале, доставка газет / почты / пакетов, полив комнатных и уличных растений, размещение мусорных баков на обочине для вывоза мусора.
Биография о владельце: Сьюзан Холл страстно любила животных и увлекалась ими с раннего детства. Одно из самых заветных воспоминаний Сьюзан — ее кошка, родившая котят на ее 8-м день рождения. С того дня Сьюзен путешествовала как любительница животных и защитница.
Сьюзен в настоящее время живет в Фениксе, штат Аризона, со своими спасенными собаками, Грейси, Кэти, Джеком и Уайли. На протяжении многих лет домашняя семья Сьюзен включала кошек, попугаев, различных других птиц, рыб и черепах.Помимо подбора бездомных собак и кошек, Сьюзен воспитывает собак для спасения и помогает разместить их в любящих и постоянных домах.
Сьюзен известна своей самоотверженной заботой обо всех творениях Бога, будь то двуногие или четвероногие. Сьюзен имеет степень магистра в области профессионального консультирования и бизнеса. Сьюзан много работала в частной терапевтической практике и занималась терапией по контракту, пока не стала новым владельцем Pampered Pets & Plants, Inc.
Pampered Pets & Plants, Inc.была основана в 1984 году Янном Кемпом. Сьюзен одиннадцать лет проработала няней для домашних животных с Джанном. Сьюзан приобрела Pampered Pets & Plants в 2006 году, и компания по-прежнему пользуется признанием за наличие опытной команды этичных, надежных и отзывчивых питомцев, которые предоставляют качественные услуги домашним животным и их владельцам.
Конечная цель Сьюзан — служить своей первой страсти — животным и, конечно же, людям, которые заботятся о них и любят их.