Результаты диагностики мцко для школ
Алексей Иванович, а какие вопросы школы задают чаще всего?
— Несмотря на то что такая форма работы в Москве существует уже на протяжении трех лет и мы постоянно даем разъяснения по этой процедуре, к нам продолжают поступать различные вопросы, касающиеся организации и содержания внешних независимых диагностик.
— Тогда первый вопрос будет таким: зачем школе участвовать в диагностиках?
— В каждой школе существует система внутреннего мониторинга качества образования. Оценка учебных достижений обучающихся — важнейшая часть этого процесса. Если такой мониторинг ориентирован только на использование внутренних материалов (контрольных работ, диктантов), которые готовят учителя школы, то у педагогического коллектива может сложиться субъективная картина оценки учебных достижений. Кроме того, в этом случае отсутствует возможность сравнивать успехи своих школьников с достижениями учащихся других образовательных организаций. Таким образом, участие в независимых диагностиках учебных достижений позволяет школам получать объективную информацию о качестве обучения, сравнивать результаты своих учащихся с результатами по городу или округу, знакомиться с достижениями лучших образовательных организаций и ориентироваться на них.
— Сколько классов в параллели должны участвовать в независимой диагностике и кто это определяет?
— Школа сама решает, на какие диагностики записываться и сколько классов будут принимать в ней участие. Поскольку все диагностики проводят по годовому плану, то у администрации школы есть возможность еще до начала учебного года ознакомиться с перечнем мероприятий и включить выбранные диагностики в план внутреннего мониторинга качества образования. Конечно, здесь бывают свои крайности. Некоторые школы стремятся получить в независимых диагностиках самые лучшие результаты и выставляют на все мероприятия всегда один лучший класс в параллели. Другие пытаются весь внутренний мониторинг перевести на рельсы независимой диагностики и заявляют на каждую диагностику сразу все классы данной параллели. Конечно, не стоит придерживаться этих крайностей, ведь, например, в первом случае не достигается главная цель независимых диагностик — получение администрацией школы объективной информации о результатах обучения.
— Как правило, независимая диагностика учебных достижений такое же оценочное мероприятие, как контрольная работа или сочинение, которые обычно проводит учитель.
— Что происходит, когда администрация заинтересована в объективной информации о результатах обучения, но не хочет, чтобы плохие результаты стали известны вне стен школы?
Что касается данных об используемых учебниках, то в МЦКО проводят анализ для всех участников диагностики в целом.
— В каких случаях результаты школы могут быть признаны недостоверными?
— Результаты независимой диагностики школы (или конкретного класса) могут быть признаны недостоверными, мы принимаем во внимание два фактора:
анализ бланков ответов учащихся;
анализ отзывов независимых наблюдателей о соблюдении технологии тестирования.
— Если день проведения диагностики, который указан в плане МЦКО, школе не подходит, может ли она заказать ее проведение на другой день?
— Независимая диагностика — удовольствие отнюдь не бесплатное. Если диагностика проходит, например, 2 октября, то после ее проведения варианты работы считаются открытыми и к работе именно с этими вариантами можно подготовиться, как это случалось с вариантами КИМ ЕГЭ, оказавшимися накануне экзаменов в Интернете. Соответственно на следующий день диагностику с независимым наблюдателем нужно проводить уже по новым материалам, что приводит к дополнительным затратам бюджетных средств. Поэтому лучше либо пересмотреть расписание своих мероприятий и принять участие в независимой диагностике в запланированный день, либо провести ее в режиме внутреннего мониторинга в другой день.
— Кто в школе принимает решение об участии классов в диагностике?
— В большинстве школ план внутреннего мониторинга качества образования и участия в мероприятиях внешней диагностики обсуждают на педсоветах, и утверждает его директор школы. На основе этого плана ответственный за работу в МРКО администратор заявляет классы на участие во внешней диагностике.
— Как администрация должна работать с учителем, если его класс заявлен на независимую диагностику?
— Перед проведением диагностики нужно проследить, чтобы учитель своевременно ознакомился со спецификацией, кодификатором и демоверсией. Напомню, что эти документы размещают на сайте МЦКО уже за месяц до запланированного дня диагностики. Следующий немаловажный аспект — подготовка учащихся к бланковой форме тестирования. Здесь нужно изучить инструктивные материалы, которые также размещают на сайте, и заранее ознакомить учащихся с правилами оформления бланков и особенностями записи ответов на задания различного типа. После получения результатов диагностики они автоматически загружаются в кабинеты школ в МРКО, после чего необходимо зафиксировать обнаруженные проблемы, проследить, чтобы по всем неосвоенным элементам содержания или умениям была организована коррекционная работа. Поскольку все результаты помещают также и в личные кабинеты учеников, желательно, чтобы и коррекционные мероприятия (дополнительные задания, расписание консультаций) были там тоже отражены, чтобы и родители могли видеть, насколько успешно их ребенок ликвидирует выявленные пробелы. Помимо инструктивно-методических материалов, размещенных на сайте МЦКО в разделе «Мониторинг и диагностика», на этапах подготовки и анализа результатов в работе могут помочь материалы вебинаров, регулярно проводимых МЦКО (см. график вебинаров http://mcko. ru/webinar/). На вебинарах обсуждают вопросы, связанные с содержанием диагностических работ, порядком проведения тестирований, анализируют обобщенные результаты диагностик. Принимая непосредственное участие в вебинаре, школа и педагоги могут задавать интересующие их вопросы, делиться своим опытом, а скачивая записи прошедших вебинаров, использовать материалы для методических совещаний с учителями.
— Предположим, что после диагностики школы получили результаты по классу. Как определить, высокий или низкий результат они получили?
— В рекомендациях МЦКО, которые размещают в кабинетах школ в МРКО одновременно с результатами, есть информация об общих результатах по городу и пояснения по интерпретации результатов классов (школ). Среди показателей, которые получает класс — участник диагностики, есть показатель, который называется «коэффициент результативности». Он определяется по формуле: Ri = Xi / Хср., где Xi — результат выполнения диагностической работы обучающимися данного класса, Xср. — результат выполнения работы в среднем по всем ОУ, участвующим в такой диагностике. Коэффициент результативности Ri = 1 — это средний результат выполнения диагностической работы в целом по всем образовательным организациям, участвовавшим в диагностике. Значение Ri >1 означает превышение результатов класса над средними показателями по городу, наиболее значимыми считаются коэффициенты результативности, превышающие 1,2. Значения Ri — Какие диагностики МЦКО предлагает для школ, осуществляющих переход на стандарты второго поколения?
— Система диагностических мероприятий МЦКО предполагает использование измерительных материалов как в соответствии с федеральным компонентом государственного образовательного стандарта, так и в соответствии с ФГОС. Если для стандартов предыдущего поколения разрабатывают лишь предметные тесты, то в качестве сопровождения введения ФГОС школам предлагают как предметные, так и метапредметные измерительные материалы. В этом учебном году запланированы мероприятия для 1-4-х классов начальной школы, 5-6-х классов основной школы и для 10-х классов, участвующих в пилотном проекте по введению ФГОС. Здесь мы предлагаем как процедуры независимой диагностики, так и широкий спектр измерительных материалов для внутреннего мониторинга учебных достижений в школах, реализующих ФГОС. Для оценки метапредметных результатов мы предлагаем измерительные материалы по пяти различным направлениям: диагностика познавательных метапредметных умений, межпредметных понятий, грамотности чтения, компетентности в области решения проблем и диагностика коммуникативных и регулятивных умений в рамках наблюдений за проектной деятельностью учащихся. В начале учебного года на сайте МЦКО мы публикуем распоряжение Департамента образования, в котором указаны не только название и даты проведения каждой диагностики, но и на оценку требований какого из стандартов направлено мероприятие.
Информация к сведению
Федеральная служба по интеллектуальной собственности зарегистрировала в качестве правообладателя информационно-аналитической системы «Московский регистр качества образования» (ИАС МРКО) город Москву, от имени которого выступает Департамент образования (свидетельство №2013661983 от 20 декабря 2013 года).
Персоналу тоже было понятно несоответствие объема работы и отведенного времени, поэтому мне дали дополнительно 10 минут. После 55 минут работы мною было решено 24 задания без проверки. Я сдала работу и вышла в ужасном состоянии, рассказала про все папе. Папа обратился к администрации, и без всяких споров мне разрешили писать работу столько времени, сколько потребуется. Я работала еще 60 минут. Было некомфортно: мне казалось, что я задерживаю людей.
Отдельного упоминания заслуживает бланк ответов. Он был стандартным, содержал 26 пунктов и формату работы не соответствовал: по количеству заданий, по отсутствию формы для развернутого ответа. Всё это пришлось писать на обороте в свободной форме. На последующих диагностиках мне тоже давали этот бланк, и с форматом других работ он так же не совпадал.
Приблизительно через неделю нам пришел по е-мейл ответ с результатами диагностики (файл прилагается). По каждому заданию в таблице показаны тема задания, максимальный балл и полученная оценка. Оказалось, что я получила намного меньшую оценку, чем ожидала. На просмотре нам были выданы задания и моя работа; спецификации и критериев оценивания опять не было. Во многом мои ошибки оказались дурацкими — я сама удивлялась, как могла такое написать. Мы посчитали, что некоторые задания оценены неправильно, а одно задание не соответствовало типовой программе. Фотографировать ничего не разрешили, копию работы не предоставили.
Дома мы подготовили и по е-мейл подали апелляцию, которая осталась без ответа. Чуть позже мы получили сертификат (файл прилагается), в котором был указан первоначальный результат. Заверенный лист с расшифровкой результатов нам дать отказались.
К сказанному следует добавить, что невозможность анализа ошибок дома в значительной степени снижает образовательную пользу от такой диагностики. К диагностике я была готова хорошо, это несомненно, и рассчитывала на «5». Первое время впечатление было настолько плохим, что я больше не хотела туда приходить.
Отметим, что на этой диагностике у администрации и персонала был интерес именно к нам, как к СО-шникам. Нам выдали персональный лист регистрации, были открыты к диалогу, пошли навстречу во всем, что не было запрещено. Потом обстановка изменилась, но об этом в следующий раз.
Планируется проведение диагностики МЦКО в Московских школах в рамках нового учебного года 2018-2019. Благодаря этой процедуре будет оценена эффективность методов преподавания, также подведение итогов касательно качества предоставляемых знаний, полученных школьниками. МЦКО позволит определить профессиональных педагогов и отметить основные ошибки, чтобы модернизировать систему обучения.
Обязательную диагностику МЦКО, проводимую с 15 ноября 2018, делят на три этапа
Специалисты условно разделяют диагностику на три подгруппы:
- Оценка достижений в учебе всех лиц, которые обучаются в образовательных организациях в текущем учебном году. Будет проведена исследовательская работа в бюджетных заведениях (общеобразовательных) ;
- Национальные исследования касательно качества знаний, предоставляемых ученикам. Запланированы сравнительные исследования образовательного процесса, проводимые в соответствии с изучением международных методик (частные школы) ;
- Диагностики в рамках ВМКО. Были проведены с сентября по октябрь, и направлены на исследование адаптации учащихся первых классов к образовательному процессу.
В письме Департамента образования Москвы от 14 мая 2018 года содержится календарь диагностических мероприятий МЦКО на 2018-2019 год. Разработан план проверки, который пройдет на уровне средних школ. Информация об этих мероприятиях интересует директоров и педагогов. В текущем учебном году подразумевается 7 этапов контроля.
План проверки МЦКО
Для бюджетных общеобразовательных учреждений подготовлен ряд контрольных точек в рамках МЦКО:
- Специалисты планируют провести обязательную диагностику в 10, 4, 5, 6, 7, и 8 классах. 15 ноября проверка состоится в классах с 5 по 8 (и 10). Также планируется проведение аналогичных мероприятий 14 марта 2019 года в 4–8, 10 классах в 127 школах столицы;
- Также планируется обязательная диагностика в классах с 9 по 11, которая относится к корректирующей. Эту процедуру планируется реализовать для школ, которые столкнулись с проблемами проведения ЕГЭ по математике и русскому языку, показав неудовлетворительные результаты. Проверку по математике в 9 классе провели 3 октября. В 10 классе состоится аналогичная процедура 5 декабря. 11 класс пройдет проверку 28 ноября. Контроль по русскому языку для 9 класса был проведен 24 октября. Аналогичная процедура для 10 класса состоялась 8 ноября. 11 класс пройдет проверку 17 января. Также запланирован контроль в области «предмет по выбору» (определяет общеобразовательное учреждение). Пройдет 13 декабря для 11 класса;
- Пройдет проверка по предметам, изучаемым школьниками на углубленном уровне. Диагностику планируется провести в апреле-мае следующего года (для 10 классов, участвующих в проектах с углубленным изучением предметов) ;
- Планируется проведение проверки в профильных школах;
- В рамках МЦКО предусматривает изучение ситуации вокруг успехов факультативных занятий. 8 и 9 классы изучают финансовую грамотность или историю Москвы (по выбору). Десятиклассники имеют возможность посетить факультативы на тему «памятные страницы истории Отечества»;
- Метапредметная диагностика. Внедряется для того, чтобы проанализировать вариант получения положительных результатов при изучении образовательной программы;
- Пройдет диагностика в начальных классах по следующим дисциплинам: математика, чтение и русский язык. Проведение запланировано в апреле следующего года.
С сентября по ноябрь текущего года проходит первый этап диагностики. Разработан специальный сайт — mcko точка ru. Этот ресурс позволяет подать заявку, чтобы зарегистрироваться. Специалисты подготовили колонку «мониторинг и диагностика» (руководителям). Каждый желающий может изучить документацию, связанную с проведением аудита.
Диагностика МЦКО 15 ноября 2018 года
Новый учебный сезон 2018-2019 вновь не обойдется без независимого мониторинга и диагностики МЦКО в столичных школах.
В соответствии с письмом Департамента образования города Москвы (ДОгМ) от 14. 05.2018 № 02-19-2520/18 обязательные диагностики проводятся 15 ноября 2018 г. в 5–8, 10 классах и 14 марта 2019 г. в 4–8, 10 классах в 127 школах Москвы.
Школы выбираются открытой жеребьевкой за три дня до проведения диагностики. Для каждой из 127 выбранных школ в тот же день открытой жеребьевкой определяется класс и предмет (блок в 10 классах) диагностики. Предмет (блок в 10 классах) выбирается из списка, указанного в Приложении к письму ДОгМ. Работы будут выполняться в электронной (компьютерной) форме. Результаты обязательных диагностик будут включены автоматически в МРКО.
Так государственное учреждение дополнительного профессионального образования г. Москвы имеет возможность оценить эффективность преподавания, сделать выводы о качестве получаемых знаний школьниками, выявить наиболее способных педагогов, подготовить почву для внедрения новых систем обучения и это еще далеко не весь перечень задач, которые можно решить с помощью данных проверок. Подать заявки на участие в мероприятиях первого этапа диагностики можно на сайте (mrko. mos.ru) в личном кабинете школы.
Мцко личная диагностика. Информация к сведению. Центры независимой диагностики
МЦКО относят к автономным местным учреждениям, которые проверяют уровень профессионального образования в столице. Структуру сформировали в 2004 году, по настоянию чиновников Госдумы.
Организация преследует определенные цели, в частности, проверку и диагностику учебных заведений. МЦКО проведет мониторинг и диагностику в 2018-2019 году. Ведь немаловажно расширять актуальные задачи теоретически и практически, чтобы повысить уровень качества знаний учеников, также раскрыть их имеющиеся способности. Дополнительно выбираются специалисты, которые проходят повышение квалификации. Кроме того, представители организации подготавливают, а после реализуют мониторинговые исследования.
На пике популярности мероприятия, рациональные для проведения диагностики работы учебных учреждений. Это позволяет акцентировать внимание на развитии средних школ, прочих учреждений, которые функционируют в столице. За счет подобной системы, чиновники могут принять выверенные решения о внедрении учебных реформ, ребята получают оптимальные знания и навыки, которые в будущем позволяют развивать собственный профессионализм.
Для чего нужны такие проверки?
Московский центр ежегодно организует массу проверок образовательных учреждений, а все потому, что важно контролировать эффективность образовательной системы, попутно выявляя недоработки в учебном процессе.
Наилучший результат демонстрируют независимые диагностики, также они пользуются небывалым спросом. В любой из школ сформировался внутренний мониторинг учебного процесса, разные задания готовят учителя, которые после проводят проверку. В итоге, формируется субъективная оценка, которая порой разнится с фактической ситуацией.
Независимое оценивание, как прекрасное основание для рассмотрения объективной ситуации на данный момент, можно сопоставлять успехи школьников с ребятами из других учебных заведений. При анализе ошибок, вполне реально быстро, своевременно откорректировать учебный процесс, исправляя недочеты. Руководство школы самостоятельно решает, какая диагностика рациональная на данный момент, и численность классов, что примут участие. Администрация имеет возможность предварительно оговорить время, ведь диагностику проводят соответственно годовому плану.
Жаль, но бывает так, что школы выставляют на диагностику лишь 1, лидирующий класс. То есть, стараются показать учебное учреждение с максимально высоким результатом. Но, ни в коем случае нельзя забывать, что диагностику не относят к конкурсам, речь идет об инструменте, позволяющем поднять качество процесса учебы. Первостепенно подобные проверки рациональны для школ, а не Министерства образования.
Кроме того, есть шанс не сберечь данные в школьном портфолио. На протяжении 2-х недель руководство учреждения анализирует результат и может подать запрос в МЦКО, чтобы итоги не сохраняли. Данный шанс крайне важен для педагогов, что в потенциальном будущем готовятся к аттестации на повышение категории, а там учитывается показатель работы класса, где они преподают.
Родители могут посмотреть в личном кабинете данные о том, по какому предмету будет проведена диагностика, ее сроки. В итоге, ребенок сумеет хорошо подготовиться.
Как обычно проводится проверка?
Проведение диагностики считают платной услугой, соответственно, вдруг в назначенный день проверки школа делает отказ, то на повторное действо придется снова вносить деньги. Первостепенно, нельзя забывать, что данные по диагностике публикуются на официальном портале МЦКО, за 1 месяц до ее начала, там же присутствует демоверсия. Учителю рекомендуют заранее просмотреть предложенные материалы, после приступить к подготовке класса. Важный пункт – заполнение бланков с ответами. Действительно, все учащиеся до того, как состоится проверка, должны осмыслить, как заполняется бланк.
Это серьезный момент, ведь не стоит делать глупых ошибок. На портале представлены инструкции, методические материалы, открытые для учителей и ребят, а еще вебинары, графики которых присутствуют в соответствующем разделе. Вебинары помогают тем, что, не считая получения официальных данных, удастся задать вопросы в онлайн режиме, и узнать на них конструктивные ответы. Как только проверка завершится, результат появится в личном кабинете школы, его рационально проанализировать, и дать советы педагогу.
Иногда результаты признают недостоверными, вдруг были определены нарушения при проверке, либо в бланке ответов колоссальное количество правок!
Алексей Иванович, а какие вопросы школы задают чаще всего?
— Несмотря на то что такая форма работы в Москве существует уже на протяжении трех лет и мы постоянно даем разъяснения по этой процедуре, к нам продолжают поступать различные вопросы, касающиеся организации и содержания внешних независимых диагностик.
— Тогда первый вопрос будет таким: зачем школе участвовать в диагностиках?
— В каждой школе существует система внутреннего мониторинга качества образования. Оценка учебных достижений обучающихся — важнейшая часть этого процесса. Если такой мониторинг ориентирован только на использование внутренних материалов (контрольных работ, диктантов), которые готовят учителя школы, то у педагогического коллектива может сложиться субъективная картина оценки учебных достижений. Кроме того, в этом случае отсутствует возможность сравнивать успехи своих школьников с достижениями учащихся других образовательных организаций. Таким образом, участие в независимых диагностиках учебных достижений позволяет школам получать объективную информацию о качестве обучения, сравнивать результаты своих учащихся с результатами по городу или округу, знакомиться с достижениями лучших образовательных организаций и ориентироваться на них. Анализ ошибок и недочетов по результатам каждой из диагностик позволяет своевременно корректировать процесс обучения для достижения в дальнейшем более высоких результатов.
— Сколько классов в параллели должны участвовать в независимой диагностике и кто это определяет?
— Школа сама решает, на какие диагностики записываться и сколько классов будут принимать в ней участие. Поскольку все диагностики проводят по годовому плану, то у администрации школы есть возможность еще до начала учебного года ознакомиться с перечнем мероприятий и включить выбранные диагностики в план внутреннего мониторинга качества образования. Конечно, здесь бывают свои крайности. Некоторые школы стремятся получить в независимых диагностиках самые лучшие результаты и выставляют на все мероприятия всегда один лучший класс в параллели. Другие пытаются весь внутренний мониторинг перевести на рельсы независимой диагностики и заявляют на каждую диагностику сразу все классы данной параллели. Конечно, не стоит придерживаться этих крайностей, ведь, например, в первом случае не достигается главная цель независимых диагностик — получение администрацией школы объективной информации о результатах обучения. Кроме того, расписание независимых диагностик таково, что в один день можно проводить по два мероприятия для одного и того же класса, например, в сентябре этого учебного года диагностики по русскому языку и математике для 7-го класса проводили 18 сентября, а для 9-го класса — 25 сентября. Понятно, что один класс не может принимать участие сразу в двух мероприятиях в один день, поэтому на каждом этапе в рамках одного направления диагностики (предметной или метапредметной) можно заявить только один класс. Во втором случае, когда на диагностику заявляется сразу вся параллель (например, десять классов), мероприятие становится крайне затратным, ведь в школу должны приехать 10 независимых наблюдателей, вряд ли это целесообразно. Поскольку варианты диагностических работ оставляют в школе, то лучше заявить на независимую диагностику 1-2 класса, а потом провести своими силами по тем же материалам диагностику и в остальных классах.
— Решение о диагностике принимает школа, а нужно ли при этом получать согласие родителей на участие в диагностике?
— Как правило, независимая диагностика учебных достижений такое же оценочное мероприятие, как контрольная работа или сочинение, которые обычно проводит учитель. В этом случае согласие родителей, как и на обычную контрольную работу, получать не нужно. Однако в Москве ежегодно проводится комплексная диагностика образовательных достижений в начальной школе, которая предполагает анкетирование детей и родителей. Здесь используются разнообразные личные данные, речь идет не только об учебных достижениях, но и о различных индивидуальных особенностях учащихся. Для участия ребенка в такой комплексной диагностике обязательно нужно получать согласие родителей.
— Что происходит, когда администрация заинтересована в объективной информации о результатах обучения, но не хочет, чтобы плохие результаты стали известны вне стен школы?
— В Москве реализуют не только принцип добровольного участия в независимых диагностиках, но и возможность для школ самостоятельного принятия решения о сохранении результатов диагностик в общегородской информационной сети (Московский регистр качества образования — МРКО). В течение двух недель после размещения результатов диагностики в МРКО администрация образовательной организации может проанализировать полученные данные, используя пояснения и рекомендации специалистов МЦКО, которые размещают на сайтах МРКО (в личных кабинетах) и МЦКО, и на основе анализа решить, какие результаты сохранять в портфолио школы. Такая система позволяет школе проверять слабые классы, не рискуя «засветить» плохие результаты. Однако стоит напомнить, что если за две недели решение о невключении результата в МРКО принято не было, то результаты автоматически сохраняются. Подчас администрация выбирает для независимой диагностики те классы, в которых преподающие этот предмет учителя в ближайшем будущем планируют проходить аттестацию. Несомненно, это очень важное направление, тем более что сохраненные школой результаты автоматически попадают и портфолио учителей, а следовательно, в дальнейшем будут учитываться при аттестации.
— При записи на диагностику МЦКО запрашивает дополнительную информацию, например: имена и фамилии обучающихся, их отметки за последний этап промежуточной аттестации, учебники, по которым работают в данном классе. Обязательно ли вносить эти данные в МРКО?
— Что касается первой части вопроса, то без списка учеников МЦКО не сможет разместить результаты диагностики в личных кабинетах учащихся, значит, их родители не получат доступа к этой информации. Правда, скоро такая необходимость отпадет, так как МРКО — информационно-аналитическая система Департамента образования. В связи с этим уже произошла интеграция МРКО с реестром учреждений ДОгМ и запланирована интеграция с реестром «Контингент». Поэтому в ближайшее время необходимость заполнения ФИ учащихся при заявках на диагностику отпадет: они будут попадать в систему автоматически.
Отметки за промежуточную аттестацию позволяют оценить соответствие результатов диагностики школьным отметкам. Корреляция результатов тестирования со школьными отметками позволяет оценить надежность измерительных материалов, МЦКО постоянно следит за этим показателем качества тестов. С другой стороны, расхождения в 2 и более баллов между результатами диагностики и школьной отметкой сигнализируют учителю и администрации школы о несоответствии внутришкольного оценивания объективным результатам тестирования.
Что касается данных об используемых учебниках, то в МЦКО проводят анализ для всех участников диагностики в целом. Корреляционный анализ дает также возможность посмотреть на различия в результатах изучения отдельных тем или формирования отдельных видов деятельности при работе школ по разным учебно-методическим комплектам. Это позволяет выявлять достоинства и недостатки тех или иных учебно-методических комплектов (УМК) и в итоге делает выбор УМК учителями более осмысленным.
— В каких случаях результаты школы могут быть признаны недостоверными?
— Результаты независимой диагностики школы (или конкретного класса) могут быть признаны недостоверными, мы принимаем во внимание два фактора:
анализ бланков ответов учащихся;
анализ отзывов независимых наблюдателей о соблюдении технологии тестирования.
Результаты класса признаются недостоверными, если в большинстве бланков были исправлены ответы к нескольким заданиям. Кроме того, мы используем специальную программу, которая анализирует частотность одинаковых неверных ответов в классе и фиксирует, таким образом, списывание. При этом мы обязательно учитываем замечания, изложенные независимым наблюдателем в акте наблюдения: плохая дисциплина, подсказки учеников, несоблюдение технологии тестирования.
— Если день проведения диагностики, который указан в плане МЦКО, школе не подходит, может ли она заказать ее проведение на другой день?
— Независимая диагностика — удовольствие отнюдь не бесплатное. Если диагностика проходит, например, 2 октября, то после ее проведения варианты работы считаются открытыми и к работе именно с этими вариантами можно подготовиться, как это случалось с вариантами КИМ ЕГЭ, оказавшимися накануне экзаменов в Интернете. Соответственно на следующий день диагностику с независимым наблюдателем нужно проводить уже по новым материалам, что приводит к дополнительным затратам бюджетных средств. Поэтому лучше либо пересмотреть расписание своих мероприятий и принять участие в независимой диагностике в запланированный день, либо провести ее в режиме внутреннего мониторинга в другой день.
— Если в школе используют другую программу по предмету и предлагаемая диагностика ей не подходит, может ли она заказать диагностику с другим содержанием?
— Как правило, предметные диагностики, которые проводят в течение учебного года, ориентированы на программы наиболее распространенных в городе учебно-методических комплектов. В соответствии с заданием Департамента образования МЦКО готовит один комплект вариантов на каждую диагностику. Если школа хочет получить индивидуальные измерительные материалы, то она может их заказать за счет собственных финансовых ресурсов.
— Кто в школе принимает решение об участии классов в диагностике?
— В большинстве школ план внутреннего мониторинга качества образования и участия в мероприятиях внешней диагностики обсуждают на педсоветах, и утверждает его директор школы. На основе этого плана ответственный за работу в МРКО администратор заявляет классы на участие во внешней диагностике.
— Как администрация должна работать с учителем, если его класс заявлен на независимую диагностику?
— Перед проведением диагностики нужно проследить, чтобы учитель своевременно ознакомился со спецификацией, кодификатором и демоверсией. Напомню, что эти документы размещают на сайте МЦКО уже за месяц до запланированного дня диагностики. Следующий немаловажный аспект — подготовка учащихся к бланковой форме тестирования. Здесь нужно изучить инструктивные материалы, которые также размещают на сайте, и заранее ознакомить учащихся с правилами оформления бланков и особенностями записи ответов на задания различного типа. После получения результатов диагностики они автоматически загружаются в кабинеты школ в МРКО, после чего необходимо зафиксировать обнаруженные проблемы, проследить, чтобы по всем неосвоенным элементам содержания или умениям была организована коррекционная работа. Поскольку все результаты помещают также и в личные кабинеты учеников, желательно, чтобы и коррекционные мероприятия (дополнительные задания, расписание консультаций) были там тоже отражены, чтобы и родители могли видеть, насколько успешно их ребенок ликвидирует выявленные пробелы. Помимо инструктивно-методических материалов, размещенных на сайте МЦКО в разделе «Мониторинг и диагностика», на этапах подготовки и анализа результатов в работе могут помочь материалы вебинаров, регулярно проводимых МЦКО (см. график вебинаров http://mcko.ru/webinar/). На вебинарах обсуждают вопросы, связанные с содержанием диагностических работ, порядком проведения тестирований, анализируют обобщенные результаты диагностик. Принимая непосредственное участие в вебинаре, школа и педагоги могут задавать интересующие их вопросы, делиться своим опытом, а скачивая записи прошедших вебинаров, использовать материалы для методических совещаний с учителями.
— Предположим, что после диагностики школы получили результаты по классу. Как определить, высокий или низкий результат они получили?
— В рекомендациях МЦКО, которые размещают в кабинетах школ в МРКО одновременно с результатами, есть информация об общих результатах по городу и пояснения по интерпретации результатов классов (школ). Среди показателей, которые получает класс — участник диагностики, есть показатель, который называется «коэффициент результативности». Он определяется по формуле: Ri = Xi / Хср., где Xi — результат выполнения диагностической работы обучающимися данного класса, Xср. — результат выполнения работы в среднем по всем ОУ, участвующим в такой диагностике. Коэффициент результативности Ri = 1 — это средний результат выполнения диагностической работы в целом по всем образовательным организациям, участвовавшим в диагностике. Значение Ri >1 означает превышение результатов класса над средними показателями по городу, наиболее значимыми считаются коэффициенты результативности, превышающие 1,2. Значения Ri — Какие диагностики МЦКО предлагает для школ, осуществляющих переход на стандарты второго поколения?
— Система диагностических мероприятий МЦКО предполагает использование измерительных материалов как в соответствии с федеральным компонентом государственного образовательного стандарта, так и в соответствии с ФГОС. Если для стандартов предыдущего поколения разрабатывают лишь предметные тесты, то в качестве сопровождения введения ФГОС школам предлагают как предметные, так и метапредметные измерительные материалы. В этом учебном году запланированы мероприятия для 1-4-х классов начальной школы, 5-6-х классов основной школы и для 10-х классов, участвующих в пилотном проекте по введению ФГОС. Здесь мы предлагаем как процедуры независимой диагностики, так и широкий спектр измерительных материалов для внутреннего мониторинга учебных достижений в школах, реализующих ФГОС. Для оценки метапредметных результатов мы предлагаем измерительные материалы по пяти различным направлениям: диагностика познавательных метапредметных умений, межпредметных понятий, грамотности чтения, компетентности в области решения проблем и диагностика коммуникативных и регулятивных умений в рамках наблюдений за проектной деятельностью учащихся. В начале учебного года на сайте МЦКО мы публикуем распоряжение Департамента образования, в котором указаны не только название и даты проведения каждой диагностики, но и на оценку требований какого из стандартов направлено мероприятие.
Информация к сведению
Федеральная служба по интеллектуальной собственности зарегистрировала в качестве правообладателя информационно-аналитической системы «Московский регистр качества образования» (ИАС МРКО) город Москву, от имени которого выступает Департамент образования (свидетельство №2013661983 от 20 декабря 2013 года).
Московский центр качества образования каждый год проводит большое количество проверок образовательных учреждений в целях контроля над эффективностью образования и выявления пробелов в учебном процессе.
Наиболее качественные – независимые диагностики учебных заведений. Они также наиболее популярны.
В каждой школе существует свой, внутренний мониторинг качества учебного процесса. Все задания (диктанты, контрольные работы) подготавливают учителя этой школы, они же и проверяют.
В итоге создается субъективная оценка, которая иногда может отличаться от фактической картины.
Независимые оценки позволяют создать объективную ситуацию на текущий момент, а также позволяют сравнить успехи школьников одного учебного заведения в сравнении с другим.
Анализ выявленных ошибок позволяет быстро, своевременно корректировать учебный процесс, устраняя все недочеты.
Школы самостоятельно решают, на какие диагностики записаться, и какое количество классов будет принимать участие.
У администрации есть возможность заранее выбрать время, так как все диагностики проводят по годовому плану.
К сожалению, очень часто происходят такие ситуации, что школы выставляют на диагностику лишь один, лучший класс.
Таким образом они пытаются выставить свою школу с самым лучшим результатом.
Но тут нужно понимать, что диагностика – это не конкурс, а инструмент помочи качества учебного процесса.
В первую очередь такого рода проверки нужны самим школам, а не центру качества образования.
К тому же существует возможность не сохранять данные в портфолио школы. В течение двух недель школа может проанализировать результаты, и сделать запрос в МЦКО на несохранение их.
Такая возможность особенно важна для педагогов, которые в ближайшее время будут проходить аттестацию на повышение категории, в которой обязательно учитывается оценка деятельности класса, в котором они преподают.
Родители могут видеть в личных кабинетах информацию о том, по какому предмету назначена диагностика и когда. Так они могут помочь своему ребенку подготовиться.
Проведение диагностических проверок
Проведение диагностики – услуга платная. Поэтому, если в школе в день назначения проверки, возникли проблемы, и они просят отменить ее, то на повторную диагностику придется повторно вносить денежные средства.
Прежде всего нужно понимать, что информация по назначенной диагностике появляется на официальном сайте МЦКО за месяц до ее назначения. Там же есть и демоверсия.
Учителю необходимо ознакомиться со всеми материалами. Далее нужно обязательно подготовить учеников. Одним из пунктов подготовки является заполнение бланков ответов.
Абсолютно все ученики, до проведения проверки, должны четко понимать, как правильно заполнять бланк.
Это очень важно, чтобы не было ошибок по глупости. На сайте появляются инструктивно-методические материалы, доступные учителю и школьникам, а также вебинары, график которых есть в разделе «мониторинг и диагностика» (речь о данном разделе пойдет ниже).
Вебинары хороши тем, что помимо получения информации, есть возможность задать все интересующие вопросы онлайн и получить на них полные ответы.
После проведения проверки, результаты будут загружены в личные кабинеты школы. Их можно проанализировать и скорректировать работу педагога.
Результаты проверки могут быть признаны недостоверными в случае, если были выявлены нарушения при проведении (по словам независимых экспертов) или в бланках ответов учащихся большое количество исправлений.
Официальный сайт МЦКО
Вся информация о мониторинге и диагностики находится на официальном сайте Московского центра качества образования.
Ее можно найти в трех разделах:
- «Руководителям».
- «Педагогам».
- «Родителям».
Но во всех случаях будет перенос на страницу – «Руководителям» — «Мониторинг и диагностика».
В данном разделе есть основная информация и ссылки на конкретные виды проверок.
В основной информации – данные о контактах, этапы диагностик, ссылки на инструктивно-методические материалы, сведения о каждой предметной диагностики.
Виды проверок:
- Национальные исследования качества образования
- Международные сравнительные исследования качества образования
- Компьютерные диагностики
- Основы экономических знаний
Национальные исследования качества образования
При открытии этого раздела выходит информация о трех видах оценки:
- Всероссийские проверочные работы;
- Национальные исследования качества образования;
- Исследование компетенций учителей.
Всероссийские проверочные работы проводятся с 2015 года с целью обеспечения единства образовательного пространства РФ и поддержки реализации Федерального государственного образовательного стандарта.
По сути это контрольные работы для индивидуального оценивания школьников. В целом выходит объективный анализ качества образования на промежуточных этапах обучения, а не по итогу года.
При проведении таких работ используются единые стандарты проведения, проверки и оценки во всех регионах РФ, они изложены в порядке проведения ВРП.
При проведении приглашаются сторонние участники, чаще всего из числа родителей, в качестве независимых наблюдателей.
Национальные исследования качества образования – проводятся с 2014 года. Программа НИКО представляет собой отдельные проекты исследований по конкретным предметам в конкретное время.
Проекты – работы по учебным предметам, анкетирование учащихся и сбор информации о процессе обучения.
Целью НИКО является выявление у учащихся предметных и межпредметных умений и сформированности учебных действий.
НИКО проводятся строго по плану-графику анонимно, нет привязки к данным учеников. Выборка образовательных учреждений происходит на федеральном уровне программой.
Результаты используются для оценки качества системы образования в целом, а не деятельности конкретной школы или ее учителей. Данные проверки проводятся ежегодно, а результаты обсуждаются на конференциях по оценке качества образования.
Исследование компетенций учителей – проводится с 2015 года. Инициаторами таких проверок выступает Федеральная служба по подзору и контролю в сфере образования (Рособрнадзор).
Целью является оценка и соответствие учителей занимаемой должности и категории.
Образованием школьников должны заниматься только профессионалы, которые каждый день стремятся к самосовершенствованию и повышению своих компетенций.
На данный момент нет единых для РФ механизмов обеспечения качества работы учителей. Этот вид оценки направлен именно на достижение единства в данной проблеме.
Суть ИКУ – анонимное заполнение опросников с профессиональными и социологическими вопросами. Результаты используются для шлифовки системы образования, а не для оценки определенной школы и ее кадрового состава.
Международные сравнительные исследования качества образования
Здесь представлена информация об исследованиях на международном уровне, сравнение систем образования с разных стран с целью выявления пробелов в системе РФ, взятие нововведений из других стран.
Данный раздел включает несколько программ:
- Международное сравнительное исследование «Изучение качества чтения и понимания текста» PIRLS — сравнение уровня чтения и понимания текста учащимися начальных классов в разных странах мира. Исследования нужны для понимания различий и эффективности разных систем образования. Проводятся раз в 5 лет, начиная с 2001 года.
- Международная программа по оценке образовательных достижений учащихся PISA– оценка образовательных достижений учеников, достигших пятнадцатилетнего возраста. В рамках данного исследования оцениваются знания и умения, принимаемые в жизни по трем направлениям – «грамотность чтения», «математическая грамотность», «естественнонаучная грамотность». Проводятся раз в 3 года, начиная с 200 года.
- Международная программа по оценке образовательных достижений учащихся PISA based Test for Schools – дополнение к предыдущей программе. Ответы на те же вопросы но с целью выявления готовности учащихся к полноценному функционированию в обществе.
- Сравнительное исследование качества общего образования TIMSS – сравнительная оценка подготовки учащихся четвертых и восьмых классов по математике и естествознанию. Проводится раз в 4 года с 1995 года.
- Сравнительное исследование качества общего образования TIMSS –Ad Advanced – изучение подготовки выпускников средней школы, изучающих углубленно математику и физику. Эти два предмета – приоритетные в плане интеллектуальной подготовки учащихся. Такие исследования проводились в 1995, 2008 и 2015 годах.
- Международное исследование компьютерной и информационной грамотности ICILS – исследование знаний, умений и навыков учащихся в компьютерной и информационной грамотности. Оцениваются ученики восьмых классов. Исследование провелось в 2013 году, следующее запланировано на 2018 год.
- Международное исследование по граждановедческому образованию в 8 классах общеобразовательных учреждений ICCS – оценивается готовность школьников стать гражданами своей страны, их отношение к своему гражданскому долгу. Исследования проводятся с 1999 года.
- TEDS-M – международное исследование по изучению систем педагогического образования и оценки качества подготовки учителей начальной и средней школы по математике – проводилось в 2008 году. Помимо действующих учителей, в исследовании принимали участие учащиеся высших учебных заведений – будущие учителя.
- Международное исследование систем преподавания и обучения – проводилось с целью проследить школьную обстановку, то, в каких условиях работают учителя. Исследования проводятся с 2008 года.
В этом разделе о каждой программе дан небольшой материал, где описан процесс проведения и полученные результаты. Также дана ссылка на источник, с которым пользователь может ознакомиться, в случае необходимости.
Компьютерные диагностики
При открытии данного раздела предлагается пройти тренировочные тестирования по предметам. Любой желающий может воспользоваться данной возможностью. Это очень важно, чтобы проверить свои знания до независимых диагностик. Пароль и логин у каждого пользователя свой, что говорит о конфиденциальности информации.
Основы экономических знаний
Если выбрать данный раздел, то система предлагает решить демонстрационный тест по финансовой грамотности. В современном мире очень важно быть грамотным финансово.
Банковский сектор, как и в целом экономическая жизнь, развивается.
Сейчас финансовые услуги доступны в том числе и школьникам от 14 лет. В этом возрасте они уже могут открывать счета (естественно, с согласия родителей или их представителей), пользоваться банковскими картами, открывать вклады.
Поэтому основы знаний должны быть у всех в целях правильного распоряжения денежными средствами и предупреждения финансового мошенничества.
Мониторинг и диагностика – очень важный вид деятельности Московского центра качества образования.
Благодаря ему педагогический состав школ может своевременно отслеживать пробелы в своем учебном процессе и эффективно их устранять.
Несмотря на то, что услуга платная, значимость ее велика и неоспорима. Именно поэтому все без исключения школы пользуются независимыми диагностиками.
Персоналу тоже было понятно несоответствие объема работы и отведенного времени, поэтому мне дали дополнительно 10 минут. После 55 минут работы мною было решено 24 задания без проверки. Я сдала работу и вышла в ужасном состоянии, рассказала про все папе. Папа обратился к администрации, и без всяких споров мне разрешили писать работу столько времени, сколько потребуется. Я работала еще 60 минут. Было некомфортно: мне казалось, что я задерживаю людей.
Отдельного упоминания заслуживает бланк ответов. Он был стандартным, содержал 26 пунктов и формату работы не соответствовал: по количеству заданий, по отсутствию формы для развернутого ответа. Всё это пришлось писать на обороте в свободной форме. На последующих диагностиках мне тоже давали этот бланк, и с форматом других работ он так же не совпадал.
Приблизительно через неделю нам пришел по е-мейл ответ с результатами диагностики (файл прилагается). По каждому заданию в таблице показаны тема задания, максимальный балл и полученная оценка. Оказалось, что я получила намного меньшую оценку, чем ожидала. На просмотре нам были выданы задания и моя работа; спецификации и критериев оценивания опять не было. Во многом мои ошибки оказались дурацкими — я сама удивлялась, как могла такое написать. Мы посчитали, что некоторые задания оценены неправильно, а одно задание не соответствовало типовой программе. Фотографировать ничего не разрешили, копию работы не предоставили.
Дома мы подготовили и по е-мейл подали апелляцию, которая осталась без ответа. Чуть позже мы получили сертификат (файл прилагается), в котором был указан первоначальный результат. Заверенный лист с расшифровкой результатов нам дать отказались.
К сказанному следует добавить, что невозможность анализа ошибок дома в значительной степени снижает образовательную пользу от такой диагностики. К диагностике я была готова хорошо, это несомненно, и рассчитывала на «5». Первое время впечатление было настолько плохим, что я больше не хотела туда приходить.
Отметим, что на этой диагностике у администрации и персонала был интерес именно к нам, как к СО-шникам. Нам выдали персональный лист регистрации, были открыты к диалогу, пошли навстречу во всем, что не было запрещено. Потом обстановка изменилась, но об этом в следующий раз.
Планируется проведение диагностики МЦКО в Московских школах в рамках нового учебного года 2018-2019. Благодаря этой процедуре будет оценена эффективность методов преподавания, также подведение итогов касательно качества предоставляемых знаний, полученных школьниками. МЦКО позволит определить профессиональных педагогов и отметить основные ошибки, чтобы модернизировать систему обучения.
Обязательную диагностику МЦКО, проводимую с 15 ноября 2018, делят на три этапа
Специалисты условно разделяют диагностику на три подгруппы:
- Оценка достижений в учебе всех лиц, которые обучаются в образовательных организациях в текущем учебном году. Будет проведена исследовательская работа в бюджетных заведениях (общеобразовательных) ;
- Национальные исследования касательно качества знаний, предоставляемых ученикам. Запланированы сравнительные исследования образовательного процесса, проводимые в соответствии с изучением международных методик (частные школы) ;
- Диагностики в рамках ВМКО. Были проведены с сентября по октябрь, и направлены на исследование адаптации учащихся первых классов к образовательному процессу.
В письме Департамента образования Москвы от 14 мая 2018 года содержится календарь диагностических мероприятий МЦКО на 2018-2019 год. Разработан план проверки, который пройдет на уровне средних школ. Информация об этих мероприятиях интересует директоров и педагогов. В текущем учебном году подразумевается 7 этапов контроля.
План проверки МЦКО
Для бюджетных общеобразовательных учреждений подготовлен ряд контрольных точек в рамках МЦКО:
- Специалисты планируют провести обязательную диагностику в 10, 4, 5, 6, 7, и 8 классах. 15 ноября проверка состоится в классах с 5 по 8 (и 10). Также планируется проведение аналогичных мероприятий 14 марта 2019 года в 4–8, 10 классах в 127 школах столицы;
- Также планируется обязательная диагностика в классах с 9 по 11, которая относится к корректирующей. Эту процедуру планируется реализовать для школ, которые столкнулись с проблемами проведения ЕГЭ по математике и русскому языку, показав неудовлетворительные результаты. Проверку по математике в 9 классе провели 3 октября. В 10 классе состоится аналогичная процедура 5 декабря. 11 класс пройдет проверку 28 ноября. Контроль по русскому языку для 9 класса был проведен 24 октября. Аналогичная процедура для 10 класса состоялась 8 ноября. 11 класс пройдет проверку 17 января. Также запланирован контроль в области «предмет по выбору» (определяет общеобразовательное учреждение). Пройдет 13 декабря для 11 класса;
- Пройдет проверка по предметам, изучаемым школьниками на углубленном уровне. Диагностику планируется провести в апреле-мае следующего года (для 10 классов, участвующих в проектах с углубленным изучением предметов) ;
- Планируется проведение проверки в профильных школах;
- В рамках МЦКО предусматривает изучение ситуации вокруг успехов факультативных занятий. 8 и 9 классы изучают финансовую грамотность или историю Москвы (по выбору). Десятиклассники имеют возможность посетить факультативы на тему «памятные страницы истории Отечества»;
- Метапредметная диагностика. Внедряется для того, чтобы проанализировать вариант получения положительных результатов при изучении образовательной программы;
- Пройдет диагностика в начальных классах по следующим дисциплинам: математика, чтение и русский язык. Проведение запланировано в апреле следующего года.
С сентября по ноябрь текущего года проходит первый этап диагностики. Разработан специальный сайт — mcko точка ru. Этот ресурс позволяет подать заявку, чтобы зарегистрироваться. Специалисты подготовили колонку «мониторинг и диагностика» (руководителям). Каждый желающий может изучить документацию, связанную с проведением аудита.
Диагностика МЦКО 15 ноября 2018 года
Новый учебный сезон 2018-2019 вновь не обойдется без независимого мониторинга и диагностики МЦКО в столичных школах.
В соответствии с письмом Департамента образования города Москвы (ДОгМ) от 14.05.2018 № 02-19-2520/18 обязательные диагностики проводятся 15 ноября 2018 г. в 5–8, 10 классах и 14 марта 2019 г. в 4–8, 10 классах в 127 школах Москвы.
Школы выбираются открытой жеребьевкой за три дня до проведения диагностики. Для каждой из 127 выбранных школ в тот же день открытой жеребьевкой определяется класс и предмет (блок в 10 классах) диагностики. Предмет (блок в 10 классах) выбирается из списка, указанного в Приложении к письму ДОгМ. Работы будут выполняться в электронной (компьютерной) форме. Результаты обязательных диагностик будут включены автоматически в МРКО.
Так государственное учреждение дополнительного профессионального образования г. Москвы имеет возможность оценить эффективность преподавания, сделать выводы о качестве получаемых знаний школьниками, выявить наиболее способных педагогов, подготовить почву для внедрения новых систем обучения и это еще далеко не весь перечень задач, которые можно решить с помощью данных проверок. Подать заявки на участие в мероприятиях первого этапа диагностики можно на сайте (mrko.mos.ru) в личном кабинете школы.
Результаты диагностики адаптации 5-классников
Результаты диагностики адаптации 5-классников
Результаты психологической диагностики
адаптации учащихся 5-х классов к обучению в среднем звене.
Октябрь 2018 года
На этапе перехода детей из начальной школы в среднюю перед психологической службой стоят следующие задачи:
создание условий для успешной адаптации детей в школе (формирование школьного коллектива; выработка единой системы обоснованных, последовательных требований; установление норм взаимоотношений детей со сверстниками, преподавателями и другими сотрудниками школы и т. п.).
повышение уровня психологической готовности к обучению, познавательному развитию, общению;
адаптация учебной программы, нагрузки, образовательных технологий к индивидуальным возможностям и по потребностям учеников пятых классов.
В соответствии с этими задачами можно выделить основные направления работы по адаптации детей к новой школьной жизни:
1. Психологическая диагностика.
2. Консультативная работа с педагогами и родителями.
3. Методическая работа.
4. Профилактическая работа.
5. Коррекционно-развивающая работа.
6. Аналитическая работа.
На этапе адаптации детей в среднем звене школы психологическая диагностика направлена на изучение степени и особенностей приспособления детей к новой социальной ситуации. Диагностика проводится в начале учебного года и в конце наряду с педагогическими наблюдениями.
По результатам диагностики определяются группы детей, нуждающихся в той или иной психологической помощи и разрабатываются конкретные рекомендации для педагогов и родителей учащихся.
Основными методами диагностики являлись: наблюдение, беседы, анкетирование , а также конкретные методики:
1. Анкета по школьной мотивации Лускановой (адаптированная для старших классов)
2. Анкета «Определения психологического климата в классе» Федоренко
3. Методика «Незаконченное предложение».
4. Методика на выявление школьной тревожности Филлипса.
По результатам проведенной диагностики выявлена ситуация общей школьной тревожности, что является нормой в этот период обучения. Также половина детей переживают социальный стресс, на фоне которого происходят его социальные контакты. Страх самовыражения испытывают 30% пятиклассников, страх проверки знаний, беспокойство при ответе на уроке 70%, страх не соответствовать ожиданиям окружающих 35% детей. Выявлена низкая сопротивляемость физиологическому стрессу у 10% учащихся. Равнодушное отношение и скуку испытывают 4 % детей. Проблемы и страхи в отношениями с учителями имеют 2% учеников.
По результатам диагностики была выявлена хорошая школьная мотивация у большинства учащихся, у 15% детей наблюдается внешняя школьная мотивация, такие дети достаточно благополучно чувствуют себя в школе, но чаще они ходят в школу, чтобы общаться с друзьями и учителями. Познавательные мотивы у таких детей сформированы в меньшей степени и учебный процесс их мало привлекает. Низкая школьная мотивация наблюдается у 1 % опрашиваемых, такие дети испытывают серьезные трудности в школе: они не справляются с учебной деятельностью, испытывают проблемы в общении с одноклассниками, во взаимоотношениях с учителями. Такие дети находятся в состоянии неустойчивой адаптации к школе.
При исследовании психологического климата в классе было выявлено,что большинству детей приятны люди, которые их окружают в школе, только 3% учеников безразлично с кем учиться. Дети, которые всегда с плохим настроением идут в школу и которые ощущают постоянный дискомфорт от пребывания в школе не выявлены.
Дети, требующие сопровождения психолога испытывают социальный стресс, у них неблагоприятный психический фон, мешающий ребенку развивать свои способности. У таких детей наблюдается общая тревожность, заниженная самооценка, страх самовыражения, у некоторых эмоциональная возбудимость. Психологом с такими детьми проводятся индивидуальные беседы и коррекционно-развивающие занятия.
Во второй четверти психологом планируется проведение развивающих занятий, направленных на сплочение коллектива, на снижение общего уровня тревожности, и формирование Я-концепции.
Педагог-психолог Дмитренко Ирина Михайловна
Результаты диагностики МЦКО
Государственное бюджетное образовательное учреждение города Москвы
средняя общеобразовательная школа № 825, учебный корпус №2
Отчет за 2013-2014 учебный год.
Дата: 25.09.2013 Предмет: РУССКИЙ ЯЗЫК Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 7Б1
Оценка | Число | % |
5 | 5 | 22,7% |
4 | 8 | 36,4% |
3 | 8 | 36,4% |
2 | 1 | 4,5% |
Средний % выполнения теста: 69,9% По г. Москве-64%
Диагностическую работу по русскому языку писало 22 человека. Учащиеся показали высокий уровень знаний. Средний процент выполнения теста 69,9% , по городу 64%. Только один ученик не справился с заданием (запутался при перенесении ответов в бланк тестирования).
Дата: 25.09.2013 Предмет: МАТЕМАТИКА Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 7А1
Оценка | Число | % |
5 | 3 | 14,3% |
4 | 12 | 57,1% |
3 | 6 | 28,6% |
2 | 0 | 0% |
Средний % выполнения теста: 68,7% По г. Москве-62%
Диагностическую работу по математике писал 21 ученик. Учащиеся показали хороший уровень знаний. Средний процент выполнения теста 68,7% , по городу 62%. Все справились с заданием. Вызвало затруднение задание «Числовые подстановки в буквенные выражения». Перед учителем поставлена задача проработки данной темы.
Дата: 22.01.2014 Предмет: МГЧ Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 7А1
Уровень | Количество | % |
Низкий | 7 | 33% |
Средний | 13 | 62% |
Высокий | 1 | 5% |
Средний % выполнения теста: 46% По г. Москве-57%
Дата: 22.01.2014 Предмет: МГЧ Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 7Б1
Уровень | Количество | % |
Низкий | 4 | 17% |
Средний | 19 | 83% |
Высокий | 0 | 0% |
Средний % выполнения теста: 50% По г. Москве-57%
Диагностическую работу по МГЧ писало 44 человека. Учащиеся показали удовлетворительный уровень знаний. Справились с работой не все. Темы которые оказались сложными для учащихся прорабатываются.
Дата: 05.02.2014 Предмет: ЧТЕНИЕ Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 4А1
Оценка | Число | % |
5 | 3 | 13% |
4 | 5 | 21,7% |
3 | 10 | 43,5% |
2 | 5 | 21,7% |
Средний % выполнения теста: 55% По г. Москве-65%
Дата: 05. 02.2014 Предмет: ЧТЕНИЕ Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 4Б1
Оценка | Число | % |
5 | 1 | 4,3% |
4 | 9 | 39,1% |
3 | 9 | 39,1% |
2 | 4 | 17,4% |
Средний % выполнения теста: 56,5% По г. Москве-65%
Диагностическую работу по чтению писал 46 человек. Учащиеся показали удовлетворительный уровень знаний. Средний процент выполнения теста ниже общегородского уровня. Не все учащиеся справились с заданием. Перед учителями поставлена задача, проработать проблемные темы и работать над развитием навыков чтения дополнительно с учениками, не справившимися с заданием.
Дата: 16.04.2014 Предмет: МАТЕМАТИКА Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 4А1
Оценка | Число | % |
5 | 2 | 8,3% |
4 | 7 | 29,2% |
3 | 9 | 37,5% |
2 | 6 | 25 |
Средний % выполнения теста: 62,5 % По г. Москве-67%
Диагностическую работу по математике писало 24 человека. Учащиеся показали средний уровень знаний. Слабые навыки показали ученики при выполнений заданий на использование терминов в арифметических действиях. Перед учителем поставлена задача, отработать данный материал.
Дата: 16.04.2014 Предмет: ИСТОРИЯ РОССИИ Округ: Юго-Восточный ОО: 336 (825)
Класс: 7А1
Оценка | Число | % |
5 | 2 | 10% |
4 | 4 | 20% |
3 | 12 | 60% |
2 | 2 | 10% |
Средний % выполнения теста: 52 % По г. Москве – 55 %
Диагностическую работу по истории писало 20 человек. Учащиеся показали средний уровень знаний. Уровень знаний по проверяемым вопросам немного ниже города. Не справились с тестами 2 ученика. Перед учителем поставлена задача, индивидуально отработать данный материал с этими учениками.
Тестирование на контаминацию материнскими клетками в пренатальных образцах
Abstract
Потенциальное присутствие контаминации материнскими клетками (MCC) в образцах ворсин хориона или амниотической жидкости представляет серьезный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить современные диагностические методы в отсутствие всеобъемлющих практических рекомендаций. Тридцать пять клинических молекулярных лабораторий, проводящих пренатальное тестирование, согласились принять участие в исследовании клинической практики.Опрос включал вопросы о требованиях к образцу, показаниях к тесту, типе анализа, производительности теста и ограничениях, критериях и управлении неинформативными результатами теста, отчетности и выставлении счетов. Шестьдесят процентов лабораторий-участниц проводили тестирование прямых и культивированных амниотической жидкости, тогда как 40 % тестировали только культивированные клетки. Большинство также принимает образцы ворсин хориона. Хотя в руководствах Американского колледжа медицинской генетики рекомендуется проводить МСС-тестирование фетальных образцов, только 60% опрошенных лабораторий без исключения проводили его.Коммерчески доступные анализы использовались в 75% участвующих лабораторий, а в 87% лабораторий оценивались не менее пяти маркеров идентичности. Сообщаемый нижний предел обнаружения МКЦ колеблется от 1 до 20%, но не во всех лабораториях. Тестирование MCC проводилось в большинстве лабораторий молекулярной диагностики, но необходимы рекомендации по стандартизации для обеспечения оптимального и точного пренатального ухода за пациентами.
Расширение знаний о наследственных генетических состояниях, характеристика ассоциированных генов и непрерывный прогресс в диагностических методах сделали возможным генетическое тестирование пренатальных образцов в цитогенетических и молекулярных лабораториях. Однако пренатальная диагностика генетических нарушений часто не является простой задачей. С одной стороны, акушер-гинеколог получает амниотическую жидкость (AF) или образец ворсин хориона (CVS) во время инвазивной процедуры, связанной с потенциальной потерей беременности. Таким образом, образцы практически незаменимы, и часто представляются только небольшие количества или субоптимальные образцы. С другой стороны, лабораторное исследование зависит от уверенности в том, что тестируемый материал имеет эмбриональное происхождение.Также требуется надежное выполнение анализа с однозначными и точными результатами теста, поскольку положительный результат генетического заболевания может привести к прерыванию беременности. Кроме того, лаборатории сталкиваются с необходимостью быстрой обработки данных, чтобы свести к минимуму беспокойство будущих родителей и обеспечить возможность консультирования с принятием обоснованных решений во время текущей беременности.
Потенциальное присутствие материнских клеток в образцах CVS или AF представляет значительный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики. Это особенно касается чувствительных молекулярных анализов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые могут привести к положительному результату, основанному на наличии очень небольшого количества мутационно-позитивных материнских клеток. Несмотря на то, что риск контаминации материнскими клетками (MCC) при CVS или AF не может быть полностью предотвращен, величина этого риска зависит от нескольких переменных. MCC чаще встречается у клиницистов, которые проводят менее 50 амниоцентезов в год, и у этих врачей также более высокий уровень потери плода после процедуры.Таким образом, рутинное выполнение этой процедуры имеет первостепенное значение для достижения и поддержания компетентности. 1 Другим фактором является метод, используемый при сборе проб. Если первые 2–5 мл образца АЖ выбрасываются вместе с первым шприцем, а реальный образец получен после прикрепления второго шприца, риск МСС будет меньше. Риск MCC может увеличиваться с количеством проходов иглы, проникновением через плаценту и отсутствием ультразвукового контроля во время процедуры. 1 , 2 , 3 Обработка проб также в конечном итоге влияет на этот риск. Некультивируемые (прямые) клетки АЖ имеют более высокую вероятность MCC, чем культивируемые клетки, потому что во время самого процесса культивирования рост амниоцитов усиливается, а рост клеток периферической крови — нет. 4 Однако в образце ткани CVS оба типа клеток культивируются, если ворсинки хориона недостаточно хорошо отделены от материнской децидуальной оболочки. Таким образом, культуры CVS представляют самый высокий уровень потенциальных MCC. 5
Единственные практические руководства, доступные для оценки MCC во время пренатального тестирования, описаны в издании 2006 года Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds- 2002/g.htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Принимая во внимание потенциальный риск ошибочного диагноза в случае совместной амплификации материнских последовательностей с пренатальным образцом, мы попытались изучить текущие национальные практики тестирования. Мы сообщаем о результатах крупного общенационального исследования 35 лабораторий, предлагающих пренатальные генетические услуги, и вносим предложения по стандартизации и обеспечению качества.
Материалы и методы
Лаборатории в Соединенных Штатах были выбраны для исследования на основании их Genetests ( http://www.genetests.org/) записей для пренатального диагностического тестирования относительно распространенных наследственных заболеваний муковисцидоза и α -талассемия. Тридцать пять из 46 клинических молекулярных лабораторий, к которым первоначально обратились, согласились участвовать в обзоре клинической практики.Опрос включал вопросы о типе тестируемого образца (прямой AF, культуральный AF, прямой CVS, культуральный CVS), алгоритме тестирования, используемом, если более одного типа образца было принято для тестирования в лаборатории, требованиях к образцам, показаниях к тесту, типе используемого анализа. , производительность и ограничения тестирования, критерии и управление неинформативными результатами тестирования, отчетность и выставление счетов. Анкета обобщена в . Интервью с медицинскими директорами или техническими руководителями участвующих лабораторий проводились в ходе одного или нескольких телефонных разговоров.
Анкета клинической практики, используемая в телефонных интервью.
Результаты
Образцы
Все участвующие лаборатории молекулярной диагностики предлагали тестирование на ФП. Шестьдесят процентов (21 из 35) проводили диагностическое пренатальное тестирование прямых и культивированных клеток АЖ, тогда как 40% (14 из 35) использовали только культивированные клетки АЖ. Большинство участвующих лабораторий также предлагали тестирование CVS (88,6%, 31 из 35). Прямые, а также культивированные образцы ВВ были протестированы в 67,7% этих учреждений (21 из 31).Десять лабораторий тестировали культуры CVS, но не непосредственно CVS. Четыре вообще не предлагали тестирование CVS. Лаборатории, предлагавшие тестирование как прямых, так и культивируемых клеток, приняли решение о том, какой тип образца использовать, исходя из следующих соображений: 1) требования к количеству образца для анализов на основе ПЦР по сравнению с Саузерн-блоттингом, 2) срок беременности и срочность диагностического тестирования, и 3) наличие или отсутствие признаков MCC в прямом пренатальном образце. Пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру клеток, которая будет использоваться в качестве резерва для прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.Два из них предлагали тестирование на всех четырех типах образцов, два предлагали тестирование на культуре AF, а также на прямой и культивированной CVS, и одна проводила тестирование только на прямой и культивированной AF.
Распределение допустимых типов образцов в 35 лабораториях молекулярной диагностики. DA, прямые околоплодные воды; CA, культура амниотической жидкости; DCVS, прямой образец ворсин хориона; CCVS, культивированный образец ворсин хориона.
Из 35 участвующих лабораторий 24 на момент проведения опроса проводили тестирование MCC собственными силами.Четыре лаборатории находились в процессе подготовки анализа и уже приняли решение о том, какой тип проб они будут принимать, а еще три лаборатории отправили свои пробы в референс-лабораторию для оценки MCC. Четыре лаборатории вообще не проводили тестирование МСС. Количество материала, запрашиваемого для прямого исследования АЖ, варьировалось от 2 до 25 мл, в то время как требования к образцам для прямого исследования ССС варьировались от нулевого минимума до 30 мг. Однако ни одна из участвующих лабораторий не отказалась от образцов меньшего размера, чем запрошенное количество.Если объем был недостаточен для выполнения заказанного анализа, те лаборатории, которые имели возможность, приступили к культивированию образца. Образцы обычно культивировали до стадии от одной до двух колб T25 для тканевых культур, хотя одна лаборатория обычно культивировала в четырех колбах T25, а другой лаборатории требовалось не более одного конфлюэнтного покровного стекла для проведения анализов на основе ПЦР.
Образец требований. a: Требования к образцам тканей для прямого тестирования CVS ( n = 21 лаборатория). b: Требования к объему пробы для прямого тестирования AF ( n = 21 лаборатория).
MCC Testing Practices
Тестирование на MCC в пренатальных образцах считается стандартом лечения, как описано в издании 2006 г. Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds -2002/g.htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Одна лаборатория, находившаяся в процессе разработки анализа MCC, на момент проведения опроса не определилась с будущей практикой тестирования MCC.Таким образом, в России представлено всего 34 лаборатории. Однако только 15 из 34 (44,1%) опрошенных лабораторий сообщили о практике его проведения без исключения, а 6 из 34 (17,7%) проводили его всегда, за исключением случаев, когда материнский образец не был получен. В таких случаях пренатальное тестирование было завершено, но сообщалось с отказом от ответственности. Двенадцать процентов (4 из 34) опрошенных лабораторий никогда не проводили тестирование MCC. Те, кто ответил, что проводят тестирование MCC только «иногда», имели разные причины для своей политики.Они включали тестирование на MCC только тогда, когда был сомнительный диагностический результат, который указывал бы лаборатории на то, что MCC мог присутствовать, выполнение тестирования на MCC только в том случае, если рассечение материнской децидуальной оболочки было сочтено неадекватным или когда образец выглядел визуально. кровавый. Эти причины предполагают, что появление MCC можно надежно оценить на одном или нескольких этапах обработки или интерпретации диагностических образцов. Другой набор решающих факторов для проведения анализа MCC был, когда образец плода демонстрировал положительный молекулярный результат или в случае аутосомно-рецессивного заболевания, когда материнская мутация присутствовала в образце плода.В этих примерах MCC не будет выполняться, если у плода будет идентифицирована только отцовская мутация. Эти причины предполагают, что отрицательный контаминирующий материнский образец не будет мешать положительному результату, если он присутствует, у плода. Однако в некоторых других лабораториях тестирование MCC проводилось для образца плода с отрицательным результатом или если плод был женского пола, и должно было последовать цитогенетическое тестирование. Другие лаборатории сообщили, что MCC не считалась проблемой при тестировании плодов мужского пола на наличие Х-сцепленных заболеваний или потому, что лаборатория никогда не получала отзывов о возникновении неправильных пренатальных результатов.
Практика тестирования MCC для 34 лабораторий США. Четыре лаборатории никогда не тестируют на MCC, девять проводят тестирование MCC время от времени, шесть проводят его всякий раз, когда имеется материнский образец, а 15 проводят его без исключения.
Анализы MCC
Один вопрос анкеты касался типа анализа MCC, используемого в каждой лаборатории. На этот вопрос ответили 24 лаборатории, которые в настоящее время проводят испытания МСС собственными силами. Кроме того, три из четырех лабораторий, которые разрабатывали тестирование MCC, определились со своим подходом, а одна из трех лабораторий, отправивших свои образцы для тестирования MCC, была хорошо знакома с методом, используемым их эталонной лабораторией.Различные имеющиеся в продаже тесты для типирования ДНК (от Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния, и Promega, Мэдисон, Висконсин) использовали 71,4% (20 из 28) участников, тогда как 28,6% (8 из 28) разработали метод в собственной лаборатории. Количество маркеров идентичности, включенных в отдельные тесты, было сопоставимо между коммерческими и домашними тестами MCC: от 4 до 16 и от 2 до 13 соответственно. В целом, однако, в тестах домашнего пивоварения использовалось меньше маркеров. Только три лаборатории использовали четыре маркера или меньше (10.7%).
Чувствительность анализа
Сообщенный нижний предел обнаружения для анализов MCC, включенных в это исследование, варьировался от 1 до 20%, но не был определен во всех лабораториях. На этот вопрос (номер 6 в ) ответили 27 лабораторий, за исключением четырех лабораторий, которые никогда не проводили тестирование MCC, и четырех лабораторий, которые находились в процессе настройки анализа. На графике категории сообщенных нижних пределов обнаружения отражены в отдельных столбцах гистограммы, при этом количество лабораторий, представляющих каждую категорию, указано вверху столбцов.Одна лаборатория, которая указала чувствительность 20%, заявила, что 20% контроль был включен в анализ, потому что аллели одного или нескольких маркеров иногда терялись в их коммерческом анализе при более низких уровнях загрязнения.
Сообщенный нижний предел обнаружения MCC в диагностических лабораториях США. Нижний предел обнаружения указан в легенде справа и в столбцах гистограммы, а количество лабораторий для каждой категории указано вверху столбцов.В каждом отдельном столбце представлена заявленная категория чувствительности используемых анализов MCC. На этот вопрос ответили 27 лабораторий. Отдельные методы определения нижнего предела обнаружения не раскрываются.
Интерпретация анализа и отчетность
Вследствие аллельной идентичности между матерью и плодом анализ MCC может быть неинформативным. Сообщалось, что количество информативных маркеров между образцами матери и плода, которые считаются необходимыми для общей информативной интерпретации теста, колеблется от одного до четырех для валидированных анализов.Одна лаборатория, используя при необходимости от трех до восьми маркеров идентичности, сообщила процент (от 75 до 80%) информативных маркеров вместо числа. Если тест был неинформативным по их собственным критериям, две трети лабораторий добавляли дополнительные маркеры, тогда как одна треть не расширяла тест. Неудивительно, что все последние испытательные центры использовали девять или более маркеров (до 16). 12 лабораторий не получили неинформативных результатов. Однако всем, кроме одного, для информативности требовалось всего два маркера.Единственная лаборатория, которой требовалось четыре информативных маркера, использовала собственный анализ, содержащий до 10 маркеров, добавляя их по мере необходимости для достижения статуса информативных результатов.
19 лабораторий, предоставивших отчеты по анализам MCC с неинформативными результатами и отсутствием признаков MCC ни в одном из протестированных маркеров, сообщили, что пометили такие результаты как «неинформативные» или «двусмысленные». Был добавлен комментарий, отражающий, что MCC маловероятен, но не может быть исключен, или утверждающий, что результаты согласуются с клетками, полученными из плода, и что MCC не обнаружена.Из 28 лабораторий, которые предлагали МСС собственными силами или предложат его очень скоро и определились с содержанием своих отчетов, четыре предоставили только письменный отчет, а 23 предложили письменный отчет с устными консультациями, если это необходимо. Вербальная коммуникация чаще всего использовалась для сложных случаев или выполнялась рутинно для всех положительных случаев MCC. Одна лаборатория провела тестирование MCC, но не выпустила отчет, потому что этот анализ не считался частью диагностического тестирования, назначенного врачом.В этой лаборатории тестирование MCC в первую очередь интерпретировалось для внутренних целей обеспечения/контроля качества. Следует отметить, однако, что эта лаборатория только недавно приступила к тестированию MCC и еще не обнаружила MCC в пренатальном образце.
Практика выставления счетов за анализы MCC
Двадцать девять лабораторий прокомментировали свою практику выставления счетов. Из них 58,6% (17 из 29) выставляли счета отдельно, а 27,6% (8 из 29) выставляли счета за тест MCC как неотъемлемую часть проведенного пренатального теста. Четыре лаборатории бесплатно предоставили тестирование MCC.Из 17 лабораторий, взимавших плату за тестирование MCC отдельно, 15 предоставили информацию о ценах. Двенадцать лабораторий взимали менее 300 долларов США, а одна лаборатория, которая использует различное количество маркеров (в зависимости от информативности), взимала менее 300 долларов США при использовании менее восьми маркеров и от 300 до 500 долларов США при использовании 13 маркеров. Еще одна лаборатория находилась в этом ценовом диапазоне. Наконец, во время опроса одна лаборатория брала от 500 до 800 долларов.
Обсуждение
Амниоцентез является наиболее часто применяемой процедурой пренатальной диагностики наследственных заболеваний. 1 Это небольшое хирургическое вмешательство, обычно выполняемое в среднем триместре для обеспечения наличия достаточного количества фетальных клеток. 6 , 7 Одним из способов измерения успешного исхода этого процесса является оценка частоты потери плода, связанной с процедурой, которая составляет ∼0,6% для амниоцентезов, выполняемых акушерами, которые используют одновременный ультразвуковой контроль. 2 Качество самого амниотического образца, однако, является еще одним важным компонентом успешного результата.Загрязнение материнскими клетками может привести к ошибкам интерпретации диагностических тестов, включая анализ мутаций и обнаружение анеуплоидии с помощью флуоресцентной гибридизации in situ . Даже низкие уровни МКЦ могут мешать правильной молекулярной диагностике, поскольку ПЦР может в оптимизированных условиях обнаруживать субпопуляцию клеток при уровне 0,1%. Этот уровень обычно достигается в количественных диагностических тестах, используемых для определения химеризма или минимальной остаточной лейкозной болезни после трансплантации костного мозга.MCC также может влиять на цитогенетические диагнозы. Одной из серьезных проблем является то, что флуоресцентная гибридизация in situ сама по себе не обнаружит присутствие MCC, когда плод женского пола. Результаты гибридизации Fluorescent in situ могут показаться мозаичными, тогда как на самом деле все клетки плода являются аномальными. Кроме того, ложноотрицательные результаты гибридизации флуоресцентного in situ , вызванные MCC некультивируемых амниоцитов, были зарегистрированы у 7,5% трисомных плодов. 8 , 9 , 10 К сожалению, МКК нельзя достоверно оценить на глаз, поскольку визуальное наличие эритроцитов не обязательно означает, что эти клетки имеют материнское происхождение, и, наоборот, визуальное отсутствие периферическая кровь в образце не означает, что образец исключительно эмбриональный.Сообщалось, что даже полностью четкая прямая ФП может быть затронута MCC. 4 Одной из очень важных мер по снижению риска MCC во время сбора AF является удаление первых 2–5 мл образца для удаления материнских лимфоцитов или тканевых фибробластов. 1 , 11 Наконец, стоит упомянуть, что MCC может быть проблемой в условиях, отличных от пренатального молекулярного или цитогенетического тестирования: при использовании пуповинной крови человека при трансплантации материнские Т-клетки могут вызывать реакцию «трансплантат против трансплантата». — болезнь хозяина после трансплантации пуповинной крови. 12
По сравнению с ФП, CVS выполняется примерно на 11 неделе беременности и имеет более высокий общий риск MCC (<5%), поскольку трудно полностью удалить материнскую децидуальную оболочку из клеток плода. 11 CVS используется для пренатальной диагностики генетических нарушений, а также для цитогенетического анализа тканей при невынашивании беременности, предоставляя важную медицинскую информацию и ответы парам, пострадавшим от самопроизвольного аборта. В таких образцах Bell и коллеги 13 описали ошибочные 46, ХХ кариотипы с частотой 29% и 5% в первом и втором триместрах соответственно.Однако, поскольку были обнаружены только те плоды мужского пола, которые были ошибочно диагностированы как женские, частота MCC потенциально может быть вдвое выше. Правильный кариотип, который мог быть анеуплоидным, может не быть идентифицирован как причина невынашивания беременности. Таким образом, молекулярный анализ MCC является ценным дополнением к цитогенетическому тестированию продуктов зачатия. Факторы, которые могут способствовать ошибочному кариотипу, включают количество и сохранность ворсинок, количество остаточной материнской ткани и, возможно, характеристики зачатия, такие как скорость роста клеток и генетический состав. 13 Риск MCC в CVS может быть сведен к минимуму с помощью оптимальных процедур отбора проб и тщательного вскрытия. 11
AF и CVS имеют свои преимущества и недостатки, отраженные в спектре типов образцов, принимаемых опрошенными диагностическими лабораториями. Для образцов AF прямое тестирование может сократить время обработки примерно на 2 недели и избежать дополнительных затрат на посев. Тем не менее, культура клеток АЖ позволяет преимущественно размножаться фетальным клеткам. В то же время он уменьшает контаминацию материнскими гемопоэтическими клетками, которые стареют раньше и не должны размножаться. 7 Однако длительное культивирование может преодолеть первоначальные ограничения и обеспечить рост материнских фибробластов и эпителиальных клеток, что может привести к обнаруживаемой MCC. 6 Для CVS культура фактически увеличивает риск обнаружения MCC, поскольку и материнские, и эмбриональные клетки являются частью одного и того же образца ткани. В целом, риск MCC выше на ранних сроках гестации из-за характера полученного образца, а также из-за относительной малочисленности клеток, в которых примесь материнских клеток может быть относительно больше. 7
Несмотря на то, что MCC была признана потенциальной причиной ошибочного диагноза при пренатальном тестировании, наш опрос 35 клинико-диагностических лабораторий показал, что эти лаборатории используют разные анализы и методы тестирования MCC. Одним из примеров различий между лабораториями было количество маркеров в анализе MCC, которое колебалось от 2 до 16. Хотя количество используемых маркеров несколько произвольно, включение небольшого количества маркеров может создать ложное ощущение безопасности, если МЦК не обнаружен.Особенно когда процент материнских клеток, контаминирующих пренатальный образец, очень низок (∼1%), материнский аллель может не обнаруживаться в каждом отдельном маркере. Таким образом, можно получить больше информации из расширенного анализа с несколькими маркерами, связанными с требованием нескольких информативных маркеров. Подавляющее большинство участвующих лабораторий использовали два или три маркера для определения информативности анализа. Другим примером различий между лабораториями был зарегистрирован более низкий уровень обнаружения для анализов MCC, который варьировался от 1 до 20%.Хорошо видно загрязнение эритроцитов всего несколькими процентами клеток. Хотя присутствие эритроцитов в образце АЖ может представлять собой либо материнские клетки, либо клетки плода, это открытие должно вызвать подозрение и побудить к тестированию на MCC. Следовательно, более низкий уровень обнаружения особенно актуален для тех образцов, в которых МСС не сразу очевиден. В эксперименте с заражением чужеродными ядерными клетками обнаружение следов было очевидным в анализе на основе ПЦР при 0,1%. 7 Этот процент, однако, обязательно будет зависеть от индивидуальных условий анализа и наборов праймеров. Было высказано предположение, что неправильная интерпретация диагностического пренатального теста становится более вероятной при 1-2% MCC. 7 В очень простом методе с переменным числом тандемных повторов на основе ПЦР уровень 2% МКЦ может быть однозначно идентифицирован с двумя переменными числами тандемных повторов и идентификацией с помощью обычного гель-электрофореза. 10 Таким образом, даже без дорогостоящих инструментов этот уровень обнаружения должен быть достижим для надежных анализов. Практическая цель анализов MCC должна состоять в том, чтобы определить, как часто можно надежно обнаружить MCC, а не как часто можно обнаружить его с помощью 100% маркеров.
Различные способы наследования, связанные с генетическими состояниями, заслуживают краткого рассмотрения, поскольку MCC может по-разному влиять на них. Ожидается, что при состояниях с аутосомно-рецессивным наследованием одна четверть тестируемых плодов будет нести материнскую мутацию, и их нельзя отличить от матери только с помощью анализа мутаций. Было предложено сначала выполнить диагностический анализ и приступить к тестированию MCC только в том случае, если образец плода оказывается положительным на известную материнскую мутацию.Это уменьшит количество анализов MCC в случаях тестирования на аутосомно-рецессивные состояния почти на 50%, если все случаи многоплодной беременности и те, в которых оба родителя являются носителями одной и той же мутации, по-прежнему будут проходить тестирование MCC. 11 Если пренатальный образец представлял собой положительный на мутацию прямой или культуральный CVS, протестированный на муковисцидоз, то было предложено объединить тест MCC с анализом однородительской дисомии, если ни один из маркеров MCC не был расположен на хромосоме 7. Это позволило бы идентифицировать трисомию 7, которая является одной из наиболее распространенных анеуплоидий при сердечно-сосудистых заболеваниях. 11 , 14 При доминантных расстройствах можно провести тестирование MCC, чтобы исключить положительный результат, связанный с MCC. Однако как для аутосомно-доминантных, так и для аутосомно-рецессивных заболеваний вероятность отрицательного результата, связанного с незатронутым состоянием матери, не может быть незначительной, хотя этот риск может быть наиболее значительным для CVS.
Общие стандарты и руководства по пренатальному тестированию можно получить в Американском колледже медицинской генетики (издание стандартов и руководств для лабораторий клинической генетики, 2006 г., http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds-2002/g.htm ), но они могли быть учтены не всеми участвующими лабораториями. Удивительно, но 12% лабораторий, участвовавших в нашем опросе, никогда не проводили тестирование MCC на пренатальных образцах. Хотя тестирование MCC проводилось большинством лабораторий молекулярной диагностики, более конкретные рекомендации и предложения по стандартизации, по нашему мнению, улучшили бы качество как диагностического тестирования, так и ухода за пациентами. Мнения о тестировании MCC, вероятно, будут разными, и рекомендации относительно стандарта практики лучше всего определяются профессиональными практикующими организациями. Тем временем, однако, мы представляем практический алгоритм тестирования, основанный на результатах нашего исследования, литературе и доступных в настоящее время руководствах.
Алгоритм практического тестирования пренатальных образцов.
Чтобы максимально исключить ошибки при пренатальном тестировании, мы рекомендуем проводить тестирование MCC для всех пренатальных образцов и для всех типов наследования. При таком подходе диагностические лаборатории получают наибольший объем информации для оптимального устранения ловушек пренатального тестирования.Хотя некоторые лаборатории запрашивают образцы как у матери, так и у отца, для проведения тестирования MCC строго требуется только материнский образец, что также позволяет избежать проблем с потенциальным отсутствием отцовства. Для любого пренатального образца предпочтительны больший объем или количество ткани, более старый гестационный возраст и высоконадежные пренатальные анализы. Лаборатория должна быть знакома с интенсивностью полос конкретных праймеров и быть в курсе новых полос или изменений в интенсивности полос. 7 Они также должны были определить чувствительность своего анализа MCC.Для каждого образца должна поддерживаться резервная культура. Это важно в тех случаях, когда была обнаружена МКК, когда количества пробы или качества прямой пробы было недостаточно для тестирования или для подтверждения положительных результатов. Эта необходимость была проиллюстрирована пренатальным образцом низкого качества, полученным Стэнфордской лабораторией молекулярной патологии. Он продемонстрировал слабую общую амплификацию и наличие полосы делеции Юго-Восточной Азии в мультиплексном анализе делеций α-глобина. Полоса, представляющая нормальный ген α-глобина, который, как ожидается, будет присутствовать в здоровых и гетерозиготных образцах, отсутствовала, хотя контрольный ампликон с более высокой молекулярной массой амплифицировался соответствующим образом.Образец был протестирован снова после того, как культивированные клетки были доступны, что однозначно продемонстрировало, что плод был гетерозиготным и что селективная амплификация нормального фрагмента α-глобина ранее не удалась. Таким образом, культуральный образец был необходим для правильного диагноза. В этом опросе только пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру для резервного копирования прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.
Полезность и эффективность предложенного алгоритма можно проиллюстрировать на примере сценария, аналогичного описанному случаю α-талассемии.Используя алгоритм, культура запускается из образца прямого AF при получении, тогда как тестирование MCC продолжается одновременно с самим прямым AF. Когда тестирование MCC дает отрицательный результат, диагностический анализ проводят на ДНК, выделенной из прямого образца AF. Если диагностический тест положительный, его повторяют с культивируемыми клетками AF для подтверждения. Только после этого результат оформляется и сообщается.
Хотя наличие MCC не всегда приводит к диагностическим ошибкам, если такие ошибки случаются, последствия в пренатальных условиях могут привести к неадекватному прерыванию беременности. Этот большой обзор 35 диагностических лабораторий США, которые проводят пренатальное тестирование, показывает, что большинство из них проводят тестирование MCC в сочетании с диагностическим тестом. Однако это также свидетельствует о том, что клиническая практика еще не стандартизирована. Это подчеркивает необходимость в конкретных руководящих принципах для обеспечения последовательного и оптимального пренатального ухода за пациентом.
Тестирование на контаминацию материнскими клетками в пренатальных образцах
Abstract
Потенциальное присутствие контаминации материнскими клетками (MCC) в образцах ворсин хориона или амниотической жидкости представляет серьезный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики.Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить современные диагностические методы в отсутствие всеобъемлющих практических рекомендаций. Тридцать пять клинических молекулярных лабораторий, проводящих пренатальное тестирование, согласились принять участие в исследовании клинической практики. Опрос включал вопросы о требованиях к образцу, показаниях к тесту, типе анализа, производительности теста и ограничениях, критериях и управлении неинформативными результатами теста, отчетности и выставлении счетов. Шестьдесят процентов лабораторий-участниц проводили тестирование прямых и культивированных амниотической жидкости, тогда как 40 % тестировали только культивированные клетки.Большинство также принимает образцы ворсин хориона. Хотя в руководствах Американского колледжа медицинской генетики рекомендуется проводить МСС-тестирование фетальных образцов, только 60% опрошенных лабораторий без исключения проводили его. Коммерчески доступные анализы использовались в 75% участвующих лабораторий, а в 87% лабораторий оценивались не менее пяти маркеров идентичности. Сообщаемый нижний предел обнаружения МКЦ колеблется от 1 до 20%, но не во всех лабораториях. Тестирование MCC проводилось в большинстве лабораторий молекулярной диагностики, но необходимы рекомендации по стандартизации для обеспечения оптимального и точного пренатального ухода за пациентами.
Расширение знаний о наследственных генетических состояниях, характеристика ассоциированных генов и непрерывный прогресс в диагностических методах сделали возможным генетическое тестирование пренатальных образцов в цитогенетических и молекулярных лабораториях. Однако пренатальная диагностика генетических нарушений часто не является простой задачей. С одной стороны, акушер-гинеколог получает амниотическую жидкость (AF) или образец ворсин хориона (CVS) во время инвазивной процедуры, связанной с потенциальной потерей беременности.Таким образом, образцы практически незаменимы, и часто представляются только небольшие количества или субоптимальные образцы. С другой стороны, лабораторное исследование зависит от уверенности в том, что тестируемый материал имеет эмбриональное происхождение. Также требуется надежное выполнение анализа с однозначными и точными результатами теста, поскольку положительный результат генетического заболевания может привести к прерыванию беременности. Кроме того, лаборатории сталкиваются с необходимостью быстрой обработки данных, чтобы свести к минимуму беспокойство будущих родителей и обеспечить возможность консультирования с принятием обоснованных решений во время текущей беременности.
Потенциальное присутствие материнских клеток в образцах CVS или AF представляет значительный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики. Это особенно касается чувствительных молекулярных анализов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые могут привести к положительному результату, основанному на наличии очень небольшого количества мутационно-позитивных материнских клеток. Несмотря на то, что риск контаминации материнскими клетками (MCC) при CVS или AF не может быть полностью предотвращен, величина этого риска зависит от нескольких переменных.MCC чаще встречается у клиницистов, которые проводят менее 50 амниоцентезов в год, и у этих врачей также более высокий уровень потери плода после процедуры. Таким образом, рутинное выполнение этой процедуры имеет первостепенное значение для достижения и поддержания компетентности. 1 Другим фактором является метод, используемый при сборе проб. Если первые 2–5 мл образца АЖ выбрасываются вместе с первым шприцем, а реальный образец получен после прикрепления второго шприца, риск МСС будет меньше. Риск MCC может увеличиваться с количеством проходов иглы, проникновением через плаценту и отсутствием ультразвукового контроля во время процедуры. 1 , 2 , 3 Обработка проб также в конечном итоге влияет на этот риск. Некультивируемые (прямые) клетки АЖ имеют более высокую вероятность MCC, чем культивируемые клетки, потому что во время самого процесса культивирования рост амниоцитов усиливается, а рост клеток периферической крови — нет. 4 Однако в образце ткани CVS оба типа клеток культивируются, если ворсинки хориона недостаточно хорошо отделены от материнской децидуальной оболочки.Таким образом, культуры CVS представляют самый высокий уровень потенциальных MCC. 5
Единственные практические руководства, доступные для оценки MCC во время пренатального тестирования, описаны в издании 2006 года Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds- 2002/g. htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Принимая во внимание потенциальный риск ошибочного диагноза в случае совместной амплификации материнских последовательностей с пренатальным образцом, мы попытались изучить текущие национальные практики тестирования.Мы сообщаем о результатах крупного общенационального исследования 35 лабораторий, предлагающих пренатальные генетические услуги, и вносим предложения по стандартизации и обеспечению качества.
Материалы и методы
Лаборатории в Соединенных Штатах были выбраны для исследования на основании их Genetests ( http://www.genetests.org/) записей для пренатального диагностического тестирования относительно распространенных наследственных заболеваний муковисцидоза и α -талассемия. Тридцать пять из 46 клинических молекулярных лабораторий, к которым первоначально обратились, согласились участвовать в обзоре клинической практики.Опрос включал вопросы о типе тестируемого образца (прямой AF, культуральный AF, прямой CVS, культуральный CVS), алгоритме тестирования, используемом, если более одного типа образца было принято для тестирования в лаборатории, требованиях к образцам, показаниях к тесту, типе используемого анализа. , производительность и ограничения тестирования, критерии и управление неинформативными результатами тестирования, отчетность и выставление счетов. Анкета обобщена в . Интервью с медицинскими директорами или техническими руководителями участвующих лабораторий проводились в ходе одного или нескольких телефонных разговоров.
Анкета клинической практики, используемая в телефонных интервью.
Результаты
Образцы
Все участвующие лаборатории молекулярной диагностики предлагали тестирование на ФП. Шестьдесят процентов (21 из 35) проводили диагностическое пренатальное тестирование прямых и культивированных клеток АЖ, тогда как 40% (14 из 35) использовали только культивированные клетки АЖ. Большинство участвующих лабораторий также предлагали тестирование CVS (88,6%, 31 из 35). Прямые, а также культивированные образцы ВВ были протестированы в 67,7% этих учреждений (21 из 31).Десять лабораторий тестировали культуры CVS, но не непосредственно CVS. Четыре вообще не предлагали тестирование CVS. Лаборатории, предлагавшие тестирование как прямых, так и культивируемых клеток, приняли решение о том, какой тип образца использовать, исходя из следующих соображений: 1) требования к количеству образца для анализов на основе ПЦР по сравнению с Саузерн-блоттингом, 2) срок беременности и срочность диагностического тестирования, и 3) наличие или отсутствие признаков MCC в прямом пренатальном образце. Пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру клеток, которая будет использоваться в качестве резерва для прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.Два из них предлагали тестирование на всех четырех типах образцов, два предлагали тестирование на культуре AF, а также на прямой и культивированной CVS, и одна проводила тестирование только на прямой и культивированной AF.
Распределение допустимых типов образцов в 35 лабораториях молекулярной диагностики. DA, прямые околоплодные воды; CA, культура амниотической жидкости; DCVS, прямой образец ворсин хориона; CCVS, культивированный образец ворсин хориона.
Из 35 участвующих лабораторий 24 на момент проведения опроса проводили тестирование MCC собственными силами.Четыре лаборатории находились в процессе подготовки анализа и уже приняли решение о том, какой тип проб они будут принимать, а еще три лаборатории отправили свои пробы в референс-лабораторию для оценки MCC. Четыре лаборатории вообще не проводили тестирование МСС. Количество материала, запрашиваемого для прямого исследования АЖ, варьировалось от 2 до 25 мл, в то время как требования к образцам для прямого исследования ССС варьировались от нулевого минимума до 30 мг. Однако ни одна из участвующих лабораторий не отказалась от образцов меньшего размера, чем запрошенное количество.Если объем был недостаточен для выполнения заказанного анализа, те лаборатории, которые имели возможность, приступили к культивированию образца. Образцы обычно культивировали до стадии от одной до двух колб T25 для тканевых культур, хотя одна лаборатория обычно культивировала в четырех колбах T25, а другой лаборатории требовалось не более одного конфлюэнтного покровного стекла для проведения анализов на основе ПЦР.
Образец требований. a: Требования к образцам тканей для прямого тестирования CVS ( n = 21 лаборатория). b: Требования к объему пробы для прямого тестирования AF ( n = 21 лаборатория).
MCC Testing Practices
Тестирование на MCC в пренатальных образцах считается стандартом лечения, как описано в издании 2006 г. Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds -2002/g.htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Одна лаборатория, находившаяся в процессе разработки анализа MCC, на момент проведения опроса не определилась с будущей практикой тестирования MCC.Таким образом, в России представлено всего 34 лаборатории. Однако только 15 из 34 (44,1%) опрошенных лабораторий сообщили о практике его проведения без исключения, а 6 из 34 (17,7%) проводили его всегда, за исключением случаев, когда материнский образец не был получен. В таких случаях пренатальное тестирование было завершено, но сообщалось с отказом от ответственности. Двенадцать процентов (4 из 34) опрошенных лабораторий никогда не проводили тестирование MCC. Те, кто ответил, что проводят тестирование MCC только «иногда», имели разные причины для своей политики.Они включали тестирование на MCC только тогда, когда был сомнительный диагностический результат, который указывал бы лаборатории на то, что MCC мог присутствовать, выполнение тестирования на MCC только в том случае, если рассечение материнской децидуальной оболочки было сочтено неадекватным или когда образец выглядел визуально. кровавый. Эти причины предполагают, что появление MCC можно надежно оценить на одном или нескольких этапах обработки или интерпретации диагностических образцов. Другой набор решающих факторов для проведения анализа MCC был, когда образец плода демонстрировал положительный молекулярный результат или в случае аутосомно-рецессивного заболевания, когда материнская мутация присутствовала в образце плода. В этих примерах MCC не будет выполняться, если у плода будет идентифицирована только отцовская мутация. Эти причины предполагают, что отрицательный контаминирующий материнский образец не будет мешать положительному результату, если он присутствует, у плода. Однако в некоторых других лабораториях тестирование MCC проводилось для образца плода с отрицательным результатом или если плод был женского пола, и должно было последовать цитогенетическое тестирование. Другие лаборатории сообщили, что MCC не считалась проблемой при тестировании плодов мужского пола на наличие Х-сцепленных заболеваний или потому, что лаборатория никогда не получала отзывов о возникновении неправильных пренатальных результатов.
Практика тестирования MCC для 34 лабораторий США. Четыре лаборатории никогда не тестируют на MCC, девять проводят тестирование MCC время от времени, шесть проводят его всякий раз, когда имеется материнский образец, а 15 проводят его без исключения.
Анализы MCC
Один вопрос анкеты касался типа анализа MCC, используемого в каждой лаборатории. На этот вопрос ответили 24 лаборатории, которые в настоящее время проводят испытания МСС собственными силами. Кроме того, три из четырех лабораторий, которые разрабатывали тестирование MCC, определились со своим подходом, а одна из трех лабораторий, отправивших свои образцы для тестирования MCC, была хорошо знакома с методом, используемым их эталонной лабораторией.Различные имеющиеся в продаже тесты для типирования ДНК (от Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния, и Promega, Мэдисон, Висконсин) использовали 71,4% (20 из 28) участников, тогда как 28,6% (8 из 28) разработали метод в собственной лаборатории. Количество маркеров идентичности, включенных в отдельные тесты, было сопоставимо между коммерческими и домашними тестами MCC: от 4 до 16 и от 2 до 13 соответственно. В целом, однако, в тестах домашнего пивоварения использовалось меньше маркеров. Только три лаборатории использовали четыре маркера или меньше (10.7%).
Чувствительность анализа
Сообщенный нижний предел обнаружения для анализов MCC, включенных в это исследование, варьировался от 1 до 20%, но не был определен во всех лабораториях. На этот вопрос (номер 6 в ) ответили 27 лабораторий, за исключением четырех лабораторий, которые никогда не проводили тестирование MCC, и четырех лабораторий, которые находились в процессе настройки анализа. На графике категории сообщенных нижних пределов обнаружения отражены в отдельных столбцах гистограммы, при этом количество лабораторий, представляющих каждую категорию, указано вверху столбцов.Одна лаборатория, которая указала чувствительность 20%, заявила, что 20% контроль был включен в анализ, потому что аллели одного или нескольких маркеров иногда терялись в их коммерческом анализе при более низких уровнях загрязнения.
Сообщенный нижний предел обнаружения MCC в диагностических лабораториях США. Нижний предел обнаружения указан в легенде справа и в столбцах гистограммы, а количество лабораторий для каждой категории указано вверху столбцов.В каждом отдельном столбце представлена заявленная категория чувствительности используемых анализов MCC. На этот вопрос ответили 27 лабораторий. Отдельные методы определения нижнего предела обнаружения не раскрываются.
Интерпретация анализа и отчетность
Вследствие аллельной идентичности между матерью и плодом анализ MCC может быть неинформативным. Сообщалось, что количество информативных маркеров между образцами матери и плода, которые считаются необходимыми для общей информативной интерпретации теста, колеблется от одного до четырех для валидированных анализов.Одна лаборатория, используя при необходимости от трех до восьми маркеров идентичности, сообщила процент (от 75 до 80%) информативных маркеров вместо числа. Если тест был неинформативным по их собственным критериям, две трети лабораторий добавляли дополнительные маркеры, тогда как одна треть не расширяла тест. Неудивительно, что все последние испытательные центры использовали девять или более маркеров (до 16). 12 лабораторий не получили неинформативных результатов. Однако всем, кроме одного, для информативности требовалось всего два маркера.Единственная лаборатория, которой требовалось четыре информативных маркера, использовала собственный анализ, содержащий до 10 маркеров, добавляя их по мере необходимости для достижения статуса информативных результатов.
19 лабораторий, предоставивших отчеты по анализам MCC с неинформативными результатами и отсутствием признаков MCC ни в одном из протестированных маркеров, сообщили, что пометили такие результаты как «неинформативные» или «двусмысленные». Был добавлен комментарий, отражающий, что MCC маловероятен, но не может быть исключен, или утверждающий, что результаты согласуются с клетками, полученными из плода, и что MCC не обнаружена.Из 28 лабораторий, которые предлагали МСС собственными силами или предложат его очень скоро и определились с содержанием своих отчетов, четыре предоставили только письменный отчет, а 23 предложили письменный отчет с устными консультациями, если это необходимо. Вербальная коммуникация чаще всего использовалась для сложных случаев или выполнялась рутинно для всех положительных случаев MCC. Одна лаборатория провела тестирование MCC, но не выпустила отчет, потому что этот анализ не считался частью диагностического тестирования, назначенного врачом.В этой лаборатории тестирование MCC в первую очередь интерпретировалось для внутренних целей обеспечения/контроля качества. Следует отметить, однако, что эта лаборатория только недавно приступила к тестированию MCC и еще не обнаружила MCC в пренатальном образце.
Практика выставления счетов за анализы MCC
Двадцать девять лабораторий прокомментировали свою практику выставления счетов. Из них 58,6% (17 из 29) выставляли счета отдельно, а 27,6% (8 из 29) выставляли счета за тест MCC как неотъемлемую часть проведенного пренатального теста. Четыре лаборатории бесплатно предоставили тестирование MCC.Из 17 лабораторий, взимавших плату за тестирование MCC отдельно, 15 предоставили информацию о ценах. Двенадцать лабораторий взимали менее 300 долларов США, а одна лаборатория, которая использует различное количество маркеров (в зависимости от информативности), взимала менее 300 долларов США при использовании менее восьми маркеров и от 300 до 500 долларов США при использовании 13 маркеров. Еще одна лаборатория находилась в этом ценовом диапазоне. Наконец, во время опроса одна лаборатория брала от 500 до 800 долларов.
Обсуждение
Амниоцентез является наиболее часто применяемой процедурой пренатальной диагностики наследственных заболеваний. 1 Это небольшое хирургическое вмешательство, обычно выполняемое в среднем триместре для обеспечения наличия достаточного количества фетальных клеток. 6 , 7 Одним из способов измерения успешного исхода этого процесса является оценка частоты потери плода, связанной с процедурой, которая составляет ∼0,6% для амниоцентезов, выполняемых акушерами, которые используют одновременный ультразвуковой контроль. 2 Качество самого амниотического образца, однако, является еще одним важным компонентом успешного результата.Загрязнение материнскими клетками может привести к ошибкам интерпретации диагностических тестов, включая анализ мутаций и обнаружение анеуплоидии с помощью флуоресцентной гибридизации in situ . Даже низкие уровни МКЦ могут мешать правильной молекулярной диагностике, поскольку ПЦР может в оптимизированных условиях обнаруживать субпопуляцию клеток при уровне 0,1%. Этот уровень обычно достигается в количественных диагностических тестах, используемых для определения химеризма или минимальной остаточной лейкозной болезни после трансплантации костного мозга.MCC также может влиять на цитогенетические диагнозы. Одной из серьезных проблем является то, что флуоресцентная гибридизация in situ сама по себе не обнаружит присутствие MCC, когда плод женского пола. Результаты гибридизации Fluorescent in situ могут показаться мозаичными, тогда как на самом деле все клетки плода являются аномальными. Кроме того, ложноотрицательные результаты гибридизации флуоресцентного in situ , вызванные MCC некультивируемых амниоцитов, были зарегистрированы у 7,5% трисомных плодов. 8 , 9 , 10 К сожалению, МКК нельзя достоверно оценить на глаз, поскольку визуальное наличие эритроцитов не обязательно означает, что эти клетки имеют материнское происхождение, и, наоборот, визуальное отсутствие периферическая кровь в образце не означает, что образец исключительно эмбриональный. Сообщалось, что даже полностью четкая прямая ФП может быть затронута MCC. 4 Одной из очень важных мер по снижению риска MCC во время сбора AF является удаление первых 2–5 мл образца для удаления материнских лимфоцитов или тканевых фибробластов. 1 , 11 Наконец, стоит упомянуть, что MCC может быть проблемой в условиях, отличных от пренатального молекулярного или цитогенетического тестирования: при использовании пуповинной крови человека при трансплантации материнские Т-клетки могут вызывать реакцию «трансплантат против трансплантата». — болезнь хозяина после трансплантации пуповинной крови. 12
По сравнению с ФП, CVS выполняется примерно на 11 неделе беременности и имеет более высокий общий риск MCC (<5%), поскольку трудно полностью удалить материнскую децидуальную оболочку из клеток плода. 11 CVS используется для пренатальной диагностики генетических нарушений, а также для цитогенетического анализа тканей при невынашивании беременности, предоставляя важную медицинскую информацию и ответы парам, пострадавшим от самопроизвольного аборта. В таких образцах Bell и коллеги 13 описали ошибочные 46, ХХ кариотипы с частотой 29% и 5% в первом и втором триместрах соответственно.Однако, поскольку были обнаружены только те плоды мужского пола, которые были ошибочно диагностированы как женские, частота MCC потенциально может быть вдвое выше. Правильный кариотип, который мог быть анеуплоидным, может не быть идентифицирован как причина невынашивания беременности. Таким образом, молекулярный анализ MCC является ценным дополнением к цитогенетическому тестированию продуктов зачатия. Факторы, которые могут способствовать ошибочному кариотипу, включают количество и сохранность ворсинок, количество остаточной материнской ткани и, возможно, характеристики зачатия, такие как скорость роста клеток и генетический состав. 13 Риск MCC в CVS может быть сведен к минимуму с помощью оптимальных процедур отбора проб и тщательного вскрытия. 11
AF и CVS имеют свои преимущества и недостатки, отраженные в спектре типов образцов, принимаемых опрошенными диагностическими лабораториями. Для образцов AF прямое тестирование может сократить время обработки примерно на 2 недели и избежать дополнительных затрат на посев. Тем не менее, культура клеток АЖ позволяет преимущественно размножаться фетальным клеткам. В то же время он уменьшает контаминацию материнскими гемопоэтическими клетками, которые стареют раньше и не должны размножаться. 7 Однако длительное культивирование может преодолеть первоначальные ограничения и обеспечить рост материнских фибробластов и эпителиальных клеток, что может привести к обнаруживаемой MCC. 6 Для CVS культура фактически увеличивает риск обнаружения MCC, поскольку и материнские, и эмбриональные клетки являются частью одного и того же образца ткани. В целом, риск MCC выше на ранних сроках гестации из-за характера полученного образца, а также из-за относительной малочисленности клеток, в которых примесь материнских клеток может быть относительно больше. 7
Несмотря на то, что MCC была признана потенциальной причиной ошибочного диагноза при пренатальном тестировании, наш опрос 35 клинико-диагностических лабораторий показал, что эти лаборатории используют разные анализы и методы тестирования MCC. Одним из примеров различий между лабораториями было количество маркеров в анализе MCC, которое колебалось от 2 до 16. Хотя количество используемых маркеров несколько произвольно, включение небольшого количества маркеров может создать ложное ощущение безопасности, если МЦК не обнаружен.Особенно когда процент материнских клеток, контаминирующих пренатальный образец, очень низок (∼1%), материнский аллель может не обнаруживаться в каждом отдельном маркере. Таким образом, можно получить больше информации из расширенного анализа с несколькими маркерами, связанными с требованием нескольких информативных маркеров. Подавляющее большинство участвующих лабораторий использовали два или три маркера для определения информативности анализа. Другим примером различий между лабораториями был зарегистрирован более низкий уровень обнаружения для анализов MCC, который варьировался от 1 до 20%.Хорошо видно загрязнение эритроцитов всего несколькими процентами клеток. Хотя присутствие эритроцитов в образце АЖ может представлять собой либо материнские клетки, либо клетки плода, это открытие должно вызвать подозрение и побудить к тестированию на MCC. Следовательно, более низкий уровень обнаружения особенно актуален для тех образцов, в которых МСС не сразу очевиден. В эксперименте с заражением чужеродными ядерными клетками обнаружение следов было очевидным в анализе на основе ПЦР при 0,1%. 7 Этот процент, однако, обязательно будет зависеть от индивидуальных условий анализа и наборов праймеров.Было высказано предположение, что неправильная интерпретация диагностического пренатального теста становится более вероятной при 1-2% MCC. 7 В очень простом методе с переменным числом тандемных повторов на основе ПЦР уровень 2% МКЦ может быть однозначно идентифицирован с двумя переменными числами тандемных повторов и идентификацией с помощью обычного гель-электрофореза. 10 Таким образом, даже без дорогостоящих инструментов этот уровень обнаружения должен быть достижим для надежных анализов. Практическая цель анализов MCC должна состоять в том, чтобы определить, как часто можно надежно обнаружить MCC, а не как часто можно обнаружить его с помощью 100% маркеров.
Различные способы наследования, связанные с генетическими состояниями, заслуживают краткого рассмотрения, поскольку MCC может по-разному влиять на них. Ожидается, что при состояниях с аутосомно-рецессивным наследованием одна четверть тестируемых плодов будет нести материнскую мутацию, и их нельзя отличить от матери только с помощью анализа мутаций. Было предложено сначала выполнить диагностический анализ и приступить к тестированию MCC только в том случае, если образец плода оказывается положительным на известную материнскую мутацию.Это уменьшит количество анализов MCC в случаях тестирования на аутосомно-рецессивные состояния почти на 50%, если все случаи многоплодной беременности и те, в которых оба родителя являются носителями одной и той же мутации, по-прежнему будут проходить тестирование MCC. 11 Если пренатальный образец представлял собой положительный на мутацию прямой или культуральный CVS, протестированный на муковисцидоз, то было предложено объединить тест MCC с анализом однородительской дисомии, если ни один из маркеров MCC не был расположен на хромосоме 7. Это позволило бы идентифицировать трисомию 7, которая является одной из наиболее распространенных анеуплоидий при сердечно-сосудистых заболеваниях. 11 , 14 При доминантных расстройствах можно провести тестирование MCC, чтобы исключить положительный результат, связанный с MCC. Однако как для аутосомно-доминантных, так и для аутосомно-рецессивных заболеваний вероятность отрицательного результата, связанного с незатронутым состоянием матери, не может быть незначительной, хотя этот риск может быть наиболее значительным для CVS.
Общие стандарты и руководства по пренатальному тестированию можно получить в Американском колледже медицинской генетики (издание стандартов и руководств для лабораторий клинической генетики, 2006 г., http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds-2002/g.htm ), но они могли быть учтены не всеми участвующими лабораториями. Удивительно, но 12% лабораторий, участвовавших в нашем опросе, никогда не проводили тестирование MCC на пренатальных образцах. Хотя тестирование MCC проводилось большинством лабораторий молекулярной диагностики, более конкретные рекомендации и предложения по стандартизации, по нашему мнению, улучшили бы качество как диагностического тестирования, так и ухода за пациентами. Мнения о тестировании MCC, вероятно, будут разными, и рекомендации относительно стандарта практики лучше всего определяются профессиональными практикующими организациями.Тем временем, однако, мы представляем практический алгоритм тестирования, основанный на результатах нашего исследования, литературе и доступных в настоящее время руководствах.
Алгоритм практического тестирования пренатальных образцов.
Чтобы максимально исключить ошибки при пренатальном тестировании, мы рекомендуем проводить тестирование MCC для всех пренатальных образцов и для всех типов наследования. При таком подходе диагностические лаборатории получают наибольший объем информации для оптимального устранения ловушек пренатального тестирования.Хотя некоторые лаборатории запрашивают образцы как у матери, так и у отца, для проведения тестирования MCC строго требуется только материнский образец, что также позволяет избежать проблем с потенциальным отсутствием отцовства. Для любого пренатального образца предпочтительны больший объем или количество ткани, более старый гестационный возраст и высоконадежные пренатальные анализы. Лаборатория должна быть знакома с интенсивностью полос конкретных праймеров и быть в курсе новых полос или изменений в интенсивности полос. 7 Они также должны были определить чувствительность своего анализа MCC.Для каждого образца должна поддерживаться резервная культура. Это важно в тех случаях, когда была обнаружена МКК, когда количества пробы или качества прямой пробы было недостаточно для тестирования или для подтверждения положительных результатов. Эта необходимость была проиллюстрирована пренатальным образцом низкого качества, полученным Стэнфордской лабораторией молекулярной патологии. Он продемонстрировал слабую общую амплификацию и наличие полосы делеции Юго-Восточной Азии в мультиплексном анализе делеций α-глобина. Полоса, представляющая нормальный ген α-глобина, который, как ожидается, будет присутствовать в здоровых и гетерозиготных образцах, отсутствовала, хотя контрольный ампликон с более высокой молекулярной массой амплифицировался соответствующим образом. Образец был протестирован снова после того, как культивированные клетки были доступны, что однозначно продемонстрировало, что плод был гетерозиготным и что селективная амплификация нормального фрагмента α-глобина ранее не удалась. Таким образом, культуральный образец был необходим для правильного диагноза. В этом опросе только пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру для резервного копирования прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.
Полезность и эффективность предложенного алгоритма можно проиллюстрировать на примере сценария, аналогичного описанному случаю α-талассемии.Используя алгоритм, культура запускается из образца прямого AF при получении, тогда как тестирование MCC продолжается одновременно с самим прямым AF. Когда тестирование MCC дает отрицательный результат, диагностический анализ проводят на ДНК, выделенной из прямого образца AF. Если диагностический тест положительный, его повторяют с культивируемыми клетками AF для подтверждения. Только после этого результат оформляется и сообщается.
Хотя наличие MCC не всегда приводит к диагностическим ошибкам, если такие ошибки случаются, последствия в пренатальных условиях могут привести к неадекватному прерыванию беременности.Этот большой обзор 35 диагностических лабораторий США, которые проводят пренатальное тестирование, показывает, что большинство из них проводят тестирование MCC в сочетании с диагностическим тестом. Однако это также свидетельствует о том, что клиническая практика еще не стандартизирована. Это подчеркивает необходимость в конкретных руководящих принципах для обеспечения последовательного и оптимального пренатального ухода за пациентом.
Тестирование на контаминацию материнскими клетками в пренатальных образцах
Abstract
Потенциальное присутствие контаминации материнскими клетками (MCC) в образцах ворсин хориона или амниотической жидкости представляет серьезный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить современные диагностические методы в отсутствие всеобъемлющих практических рекомендаций. Тридцать пять клинических молекулярных лабораторий, проводящих пренатальное тестирование, согласились принять участие в исследовании клинической практики. Опрос включал вопросы о требованиях к образцу, показаниях к тесту, типе анализа, производительности теста и ограничениях, критериях и управлении неинформативными результатами теста, отчетности и выставлении счетов. Шестьдесят процентов лабораторий-участниц проводили тестирование прямых и культивированных амниотической жидкости, тогда как 40 % тестировали только культивированные клетки.Большинство также принимает образцы ворсин хориона. Хотя в руководствах Американского колледжа медицинской генетики рекомендуется проводить МСС-тестирование фетальных образцов, только 60% опрошенных лабораторий без исключения проводили его. Коммерчески доступные анализы использовались в 75% участвующих лабораторий, а в 87% лабораторий оценивались не менее пяти маркеров идентичности. Сообщаемый нижний предел обнаружения МКЦ колеблется от 1 до 20%, но не во всех лабораториях. Тестирование MCC проводилось в большинстве лабораторий молекулярной диагностики, но необходимы рекомендации по стандартизации для обеспечения оптимального и точного пренатального ухода за пациентами.
Расширение знаний о наследственных генетических состояниях, характеристика ассоциированных генов и непрерывный прогресс в диагностических методах сделали возможным генетическое тестирование пренатальных образцов в цитогенетических и молекулярных лабораториях. Однако пренатальная диагностика генетических нарушений часто не является простой задачей. С одной стороны, акушер-гинеколог получает амниотическую жидкость (AF) или образец ворсин хориона (CVS) во время инвазивной процедуры, связанной с потенциальной потерей беременности.Таким образом, образцы практически незаменимы, и часто представляются только небольшие количества или субоптимальные образцы. С другой стороны, лабораторное исследование зависит от уверенности в том, что тестируемый материал имеет эмбриональное происхождение. Также требуется надежное выполнение анализа с однозначными и точными результатами теста, поскольку положительный результат генетического заболевания может привести к прерыванию беременности. Кроме того, лаборатории сталкиваются с необходимостью быстрой обработки данных, чтобы свести к минимуму беспокойство будущих родителей и обеспечить возможность консультирования с принятием обоснованных решений во время текущей беременности.
Потенциальное присутствие материнских клеток в образцах CVS или AF представляет значительный преаналитический риск пренатальной ошибочной диагностики. Это особенно касается чувствительных молекулярных анализов на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые могут привести к положительному результату, основанному на наличии очень небольшого количества мутационно-позитивных материнских клеток. Несмотря на то, что риск контаминации материнскими клетками (MCC) при CVS или AF не может быть полностью предотвращен, величина этого риска зависит от нескольких переменных. MCC чаще встречается у клиницистов, которые проводят менее 50 амниоцентезов в год, и у этих врачей также более высокий уровень потери плода после процедуры. Таким образом, рутинное выполнение этой процедуры имеет первостепенное значение для достижения и поддержания компетентности. 1 Другим фактором является метод, используемый при сборе проб. Если первые 2–5 мл образца АЖ выбрасываются вместе с первым шприцем, а реальный образец получен после прикрепления второго шприца, риск МСС будет меньше.Риск MCC может увеличиваться с количеством проходов иглы, проникновением через плаценту и отсутствием ультразвукового контроля во время процедуры. 1 , 2 , 3 Обработка проб также в конечном итоге влияет на этот риск. Некультивируемые (прямые) клетки АЖ имеют более высокую вероятность MCC, чем культивируемые клетки, потому что во время самого процесса культивирования рост амниоцитов усиливается, а рост клеток периферической крови — нет. 4 Однако в образце ткани CVS оба типа клеток культивируются, если ворсинки хориона недостаточно хорошо отделены от материнской децидуальной оболочки.Таким образом, культуры CVS представляют самый высокий уровень потенциальных MCC. 5
Единственные практические руководства, доступные для оценки MCC во время пренатального тестирования, описаны в издании 2006 года Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds- 2002/g.htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Принимая во внимание потенциальный риск ошибочного диагноза в случае совместной амплификации материнских последовательностей с пренатальным образцом, мы попытались изучить текущие национальные практики тестирования.Мы сообщаем о результатах крупного общенационального исследования 35 лабораторий, предлагающих пренатальные генетические услуги, и вносим предложения по стандартизации и обеспечению качества.
Материалы и методы
Лаборатории в Соединенных Штатах были выбраны для исследования на основании их Genetests ( http://www.genetests.org/) записей для пренатального диагностического тестирования относительно распространенных наследственных заболеваний муковисцидоза и α -талассемия. Тридцать пять из 46 клинических молекулярных лабораторий, к которым первоначально обратились, согласились участвовать в обзоре клинической практики.Опрос включал вопросы о типе тестируемого образца (прямой AF, культуральный AF, прямой CVS, культуральный CVS), алгоритме тестирования, используемом, если более одного типа образца было принято для тестирования в лаборатории, требованиях к образцам, показаниях к тесту, типе используемого анализа. , производительность и ограничения тестирования, критерии и управление неинформативными результатами тестирования, отчетность и выставление счетов. Анкета обобщена в . Интервью с медицинскими директорами или техническими руководителями участвующих лабораторий проводились в ходе одного или нескольких телефонных разговоров.
Анкета клинической практики, используемая в телефонных интервью.
Результаты
Образцы
Все участвующие лаборатории молекулярной диагностики предлагали тестирование на ФП. Шестьдесят процентов (21 из 35) проводили диагностическое пренатальное тестирование прямых и культивированных клеток АЖ, тогда как 40% (14 из 35) использовали только культивированные клетки АЖ. Большинство участвующих лабораторий также предлагали тестирование CVS (88,6%, 31 из 35). Прямые, а также культивированные образцы ВВ были протестированы в 67,7% этих учреждений (21 из 31).Десять лабораторий тестировали культуры CVS, но не непосредственно CVS. Четыре вообще не предлагали тестирование CVS. Лаборатории, предлагавшие тестирование как прямых, так и культивируемых клеток, приняли решение о том, какой тип образца использовать, исходя из следующих соображений: 1) требования к количеству образца для анализов на основе ПЦР по сравнению с Саузерн-блоттингом, 2) срок беременности и срочность диагностического тестирования, и 3) наличие или отсутствие признаков MCC в прямом пренатальном образце. Пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру клеток, которая будет использоваться в качестве резерва для прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.Два из них предлагали тестирование на всех четырех типах образцов, два предлагали тестирование на культуре AF, а также на прямой и культивированной CVS, и одна проводила тестирование только на прямой и культивированной AF.
Распределение допустимых типов образцов в 35 лабораториях молекулярной диагностики. DA, прямые околоплодные воды; CA, культура амниотической жидкости; DCVS, прямой образец ворсин хориона; CCVS, культивированный образец ворсин хориона.
Из 35 участвующих лабораторий 24 на момент проведения опроса проводили тестирование MCC собственными силами.Четыре лаборатории находились в процессе подготовки анализа и уже приняли решение о том, какой тип проб они будут принимать, а еще три лаборатории отправили свои пробы в референс-лабораторию для оценки MCC. Четыре лаборатории вообще не проводили тестирование МСС. Количество материала, запрашиваемого для прямого исследования АЖ, варьировалось от 2 до 25 мл, в то время как требования к образцам для прямого исследования ССС варьировались от нулевого минимума до 30 мг. Однако ни одна из участвующих лабораторий не отказалась от образцов меньшего размера, чем запрошенное количество.Если объем был недостаточен для выполнения заказанного анализа, те лаборатории, которые имели возможность, приступили к культивированию образца. Образцы обычно культивировали до стадии от одной до двух колб T25 для тканевых культур, хотя одна лаборатория обычно культивировала в четырех колбах T25, а другой лаборатории требовалось не более одного конфлюэнтного покровного стекла для проведения анализов на основе ПЦР.
Образец требований. a: Требования к образцам тканей для прямого тестирования CVS ( n = 21 лаборатория). b: Требования к объему пробы для прямого тестирования AF ( n = 21 лаборатория).
MCC Testing Practices
Тестирование на MCC в пренатальных образцах считается стандартом лечения, как описано в издании 2006 г. Стандартов и руководств для клинических генетических лабораторий по адресу http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds -2002/g.htm (секция пренатального тестирования G19, впервые добавлена в 2003 г.). Одна лаборатория, находившаяся в процессе разработки анализа MCC, на момент проведения опроса не определилась с будущей практикой тестирования MCC.Таким образом, в России представлено всего 34 лаборатории. Однако только 15 из 34 (44,1%) опрошенных лабораторий сообщили о практике его проведения без исключения, а 6 из 34 (17,7%) проводили его всегда, за исключением случаев, когда материнский образец не был получен. В таких случаях пренатальное тестирование было завершено, но сообщалось с отказом от ответственности. Двенадцать процентов (4 из 34) опрошенных лабораторий никогда не проводили тестирование MCC. Те, кто ответил, что проводят тестирование MCC только «иногда», имели разные причины для своей политики.Они включали тестирование на MCC только тогда, когда был сомнительный диагностический результат, который указывал бы лаборатории на то, что MCC мог присутствовать, выполнение тестирования на MCC только в том случае, если рассечение материнской децидуальной оболочки было сочтено неадекватным или когда образец выглядел визуально. кровавый. Эти причины предполагают, что появление MCC можно надежно оценить на одном или нескольких этапах обработки или интерпретации диагностических образцов. Другой набор решающих факторов для проведения анализа MCC был, когда образец плода демонстрировал положительный молекулярный результат или в случае аутосомно-рецессивного заболевания, когда материнская мутация присутствовала в образце плода.В этих примерах MCC не будет выполняться, если у плода будет идентифицирована только отцовская мутация. Эти причины предполагают, что отрицательный контаминирующий материнский образец не будет мешать положительному результату, если он присутствует, у плода. Однако в некоторых других лабораториях тестирование MCC проводилось для образца плода с отрицательным результатом или если плод был женского пола, и должно было последовать цитогенетическое тестирование. Другие лаборатории сообщили, что MCC не считалась проблемой при тестировании плодов мужского пола на наличие Х-сцепленных заболеваний или потому, что лаборатория никогда не получала отзывов о возникновении неправильных пренатальных результатов.
Практика тестирования MCC для 34 лабораторий США. Четыре лаборатории никогда не тестируют на MCC, девять проводят тестирование MCC время от времени, шесть проводят его всякий раз, когда имеется материнский образец, а 15 проводят его без исключения.
Анализы MCC
Один вопрос анкеты касался типа анализа MCC, используемого в каждой лаборатории. На этот вопрос ответили 24 лаборатории, которые в настоящее время проводят испытания МСС собственными силами. Кроме того, три из четырех лабораторий, которые разрабатывали тестирование MCC, определились со своим подходом, а одна из трех лабораторий, отправивших свои образцы для тестирования MCC, была хорошо знакома с методом, используемым их эталонной лабораторией.Различные имеющиеся в продаже тесты для типирования ДНК (от Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния, и Promega, Мэдисон, Висконсин) использовали 71,4% (20 из 28) участников, тогда как 28,6% (8 из 28) разработали метод в собственной лаборатории. Количество маркеров идентичности, включенных в отдельные тесты, было сопоставимо между коммерческими и домашними тестами MCC: от 4 до 16 и от 2 до 13 соответственно. В целом, однако, в тестах домашнего пивоварения использовалось меньше маркеров. Только три лаборатории использовали четыре маркера или меньше (10.7%).
Чувствительность анализа
Сообщенный нижний предел обнаружения для анализов MCC, включенных в это исследование, варьировался от 1 до 20%, но не был определен во всех лабораториях. На этот вопрос (номер 6 в ) ответили 27 лабораторий, за исключением четырех лабораторий, которые никогда не проводили тестирование MCC, и четырех лабораторий, которые находились в процессе настройки анализа. На графике категории сообщенных нижних пределов обнаружения отражены в отдельных столбцах гистограммы, при этом количество лабораторий, представляющих каждую категорию, указано вверху столбцов.Одна лаборатория, которая указала чувствительность 20%, заявила, что 20% контроль был включен в анализ, потому что аллели одного или нескольких маркеров иногда терялись в их коммерческом анализе при более низких уровнях загрязнения.
Сообщенный нижний предел обнаружения MCC в диагностических лабораториях США. Нижний предел обнаружения указан в легенде справа и в столбцах гистограммы, а количество лабораторий для каждой категории указано вверху столбцов.В каждом отдельном столбце представлена заявленная категория чувствительности используемых анализов MCC. На этот вопрос ответили 27 лабораторий. Отдельные методы определения нижнего предела обнаружения не раскрываются.
Интерпретация анализа и отчетность
Вследствие аллельной идентичности между матерью и плодом анализ MCC может быть неинформативным. Сообщалось, что количество информативных маркеров между образцами матери и плода, которые считаются необходимыми для общей информативной интерпретации теста, колеблется от одного до четырех для валидированных анализов.Одна лаборатория, используя при необходимости от трех до восьми маркеров идентичности, сообщила процент (от 75 до 80%) информативных маркеров вместо числа. Если тест был неинформативным по их собственным критериям, две трети лабораторий добавляли дополнительные маркеры, тогда как одна треть не расширяла тест. Неудивительно, что все последние испытательные центры использовали девять или более маркеров (до 16). 12 лабораторий не получили неинформативных результатов. Однако всем, кроме одного, для информативности требовалось всего два маркера.Единственная лаборатория, которой требовалось четыре информативных маркера, использовала собственный анализ, содержащий до 10 маркеров, добавляя их по мере необходимости для достижения статуса информативных результатов.
19 лабораторий, предоставивших отчеты по анализам MCC с неинформативными результатами и отсутствием признаков MCC ни в одном из протестированных маркеров, сообщили, что пометили такие результаты как «неинформативные» или «двусмысленные». Был добавлен комментарий, отражающий, что MCC маловероятен, но не может быть исключен, или утверждающий, что результаты согласуются с клетками, полученными из плода, и что MCC не обнаружена.Из 28 лабораторий, которые предлагали МСС собственными силами или предложат его очень скоро и определились с содержанием своих отчетов, четыре предоставили только письменный отчет, а 23 предложили письменный отчет с устными консультациями, если это необходимо. Вербальная коммуникация чаще всего использовалась для сложных случаев или выполнялась рутинно для всех положительных случаев MCC. Одна лаборатория провела тестирование MCC, но не выпустила отчет, потому что этот анализ не считался частью диагностического тестирования, назначенного врачом.В этой лаборатории тестирование MCC в первую очередь интерпретировалось для внутренних целей обеспечения/контроля качества. Следует отметить, однако, что эта лаборатория только недавно приступила к тестированию MCC и еще не обнаружила MCC в пренатальном образце.
Практика выставления счетов за анализы MCC
Двадцать девять лабораторий прокомментировали свою практику выставления счетов. Из них 58,6% (17 из 29) выставляли счета отдельно, а 27,6% (8 из 29) выставляли счета за тест MCC как неотъемлемую часть проведенного пренатального теста. Четыре лаборатории бесплатно предоставили тестирование MCC.Из 17 лабораторий, взимавших плату за тестирование MCC отдельно, 15 предоставили информацию о ценах. Двенадцать лабораторий взимали менее 300 долларов США, а одна лаборатория, которая использует различное количество маркеров (в зависимости от информативности), взимала менее 300 долларов США при использовании менее восьми маркеров и от 300 до 500 долларов США при использовании 13 маркеров. Еще одна лаборатория находилась в этом ценовом диапазоне. Наконец, во время опроса одна лаборатория брала от 500 до 800 долларов.
Обсуждение
Амниоцентез является наиболее часто применяемой процедурой пренатальной диагностики наследственных заболеваний. 1 Это небольшое хирургическое вмешательство, обычно выполняемое в среднем триместре для обеспечения наличия достаточного количества фетальных клеток. 6 , 7 Одним из способов измерения успешного исхода этого процесса является оценка частоты потери плода, связанной с процедурой, которая составляет ∼0,6% для амниоцентезов, выполняемых акушерами, которые используют одновременный ультразвуковой контроль. 2 Качество самого амниотического образца, однако, является еще одним важным компонентом успешного результата.Загрязнение материнскими клетками может привести к ошибкам интерпретации диагностических тестов, включая анализ мутаций и обнаружение анеуплоидии с помощью флуоресцентной гибридизации in situ . Даже низкие уровни МКЦ могут мешать правильной молекулярной диагностике, поскольку ПЦР может в оптимизированных условиях обнаруживать субпопуляцию клеток при уровне 0,1%. Этот уровень обычно достигается в количественных диагностических тестах, используемых для определения химеризма или минимальной остаточной лейкозной болезни после трансплантации костного мозга.MCC также может влиять на цитогенетические диагнозы. Одной из серьезных проблем является то, что флуоресцентная гибридизация in situ сама по себе не обнаружит присутствие MCC, когда плод женского пола. Результаты гибридизации Fluorescent in situ могут показаться мозаичными, тогда как на самом деле все клетки плода являются аномальными. Кроме того, ложноотрицательные результаты гибридизации флуоресцентного in situ , вызванные MCC некультивируемых амниоцитов, были зарегистрированы у 7,5% трисомных плодов. 8 , 9 , 10 К сожалению, МКК нельзя достоверно оценить на глаз, поскольку визуальное наличие эритроцитов не обязательно означает, что эти клетки имеют материнское происхождение, и, наоборот, визуальное отсутствие периферическая кровь в образце не означает, что образец исключительно эмбриональный.Сообщалось, что даже полностью четкая прямая ФП может быть затронута MCC. 4 Одной из очень важных мер по снижению риска MCC во время сбора AF является удаление первых 2–5 мл образца для удаления материнских лимфоцитов или тканевых фибробластов. 1 , 11 Наконец, стоит упомянуть, что MCC может быть проблемой в условиях, отличных от пренатального молекулярного или цитогенетического тестирования: при использовании пуповинной крови человека при трансплантации материнские Т-клетки могут вызывать реакцию «трансплантат против трансплантата». — болезнь хозяина после трансплантации пуповинной крови. 12
По сравнению с ФП, CVS выполняется примерно на 11 неделе беременности и имеет более высокий общий риск MCC (<5%), поскольку трудно полностью удалить материнскую децидуальную оболочку из клеток плода. 11 CVS используется для пренатальной диагностики генетических нарушений, а также для цитогенетического анализа тканей при невынашивании беременности, предоставляя важную медицинскую информацию и ответы парам, пострадавшим от самопроизвольного аборта. В таких образцах Bell и коллеги 13 описали ошибочные 46, ХХ кариотипы с частотой 29% и 5% в первом и втором триместрах соответственно.Однако, поскольку были обнаружены только те плоды мужского пола, которые были ошибочно диагностированы как женские, частота MCC потенциально может быть вдвое выше. Правильный кариотип, который мог быть анеуплоидным, может не быть идентифицирован как причина невынашивания беременности. Таким образом, молекулярный анализ MCC является ценным дополнением к цитогенетическому тестированию продуктов зачатия. Факторы, которые могут способствовать ошибочному кариотипу, включают количество и сохранность ворсинок, количество остаточной материнской ткани и, возможно, характеристики зачатия, такие как скорость роста клеток и генетический состав. 13 Риск MCC в CVS может быть сведен к минимуму с помощью оптимальных процедур отбора проб и тщательного вскрытия. 11
AF и CVS имеют свои преимущества и недостатки, отраженные в спектре типов образцов, принимаемых опрошенными диагностическими лабораториями. Для образцов AF прямое тестирование может сократить время обработки примерно на 2 недели и избежать дополнительных затрат на посев. Тем не менее, культура клеток АЖ позволяет преимущественно размножаться фетальным клеткам. В то же время он уменьшает контаминацию материнскими гемопоэтическими клетками, которые стареют раньше и не должны размножаться. 7 Однако длительное культивирование может преодолеть первоначальные ограничения и обеспечить рост материнских фибробластов и эпителиальных клеток, что может привести к обнаруживаемой MCC. 6 Для CVS культура фактически увеличивает риск обнаружения MCC, поскольку и материнские, и эмбриональные клетки являются частью одного и того же образца ткани. В целом, риск MCC выше на ранних сроках гестации из-за характера полученного образца, а также из-за относительной малочисленности клеток, в которых примесь материнских клеток может быть относительно больше. 7
Несмотря на то, что MCC была признана потенциальной причиной ошибочного диагноза при пренатальном тестировании, наш опрос 35 клинико-диагностических лабораторий показал, что эти лаборатории используют разные анализы и методы тестирования MCC. Одним из примеров различий между лабораториями было количество маркеров в анализе MCC, которое колебалось от 2 до 16. Хотя количество используемых маркеров несколько произвольно, включение небольшого количества маркеров может создать ложное ощущение безопасности, если МЦК не обнаружен.Особенно когда процент материнских клеток, контаминирующих пренатальный образец, очень низок (∼1%), материнский аллель может не обнаруживаться в каждом отдельном маркере. Таким образом, можно получить больше информации из расширенного анализа с несколькими маркерами, связанными с требованием нескольких информативных маркеров. Подавляющее большинство участвующих лабораторий использовали два или три маркера для определения информативности анализа. Другим примером различий между лабораториями был зарегистрирован более низкий уровень обнаружения для анализов MCC, который варьировался от 1 до 20%.Хорошо видно загрязнение эритроцитов всего несколькими процентами клеток. Хотя присутствие эритроцитов в образце АЖ может представлять собой либо материнские клетки, либо клетки плода, это открытие должно вызвать подозрение и побудить к тестированию на MCC. Следовательно, более низкий уровень обнаружения особенно актуален для тех образцов, в которых МСС не сразу очевиден. В эксперименте с заражением чужеродными ядерными клетками обнаружение следов было очевидным в анализе на основе ПЦР при 0,1%. 7 Этот процент, однако, обязательно будет зависеть от индивидуальных условий анализа и наборов праймеров. Было высказано предположение, что неправильная интерпретация диагностического пренатального теста становится более вероятной при 1-2% MCC. 7 В очень простом методе с переменным числом тандемных повторов на основе ПЦР уровень 2% МКЦ может быть однозначно идентифицирован с двумя переменными числами тандемных повторов и идентификацией с помощью обычного гель-электрофореза. 10 Таким образом, даже без дорогостоящих инструментов этот уровень обнаружения должен быть достижим для надежных анализов. Практическая цель анализов MCC должна состоять в том, чтобы определить, как часто можно надежно обнаружить MCC, а не как часто можно обнаружить его с помощью 100% маркеров.
Различные способы наследования, связанные с генетическими состояниями, заслуживают краткого рассмотрения, поскольку MCC может по-разному влиять на них. Ожидается, что при состояниях с аутосомно-рецессивным наследованием одна четверть тестируемых плодов будет нести материнскую мутацию, и их нельзя отличить от матери только с помощью анализа мутаций. Было предложено сначала выполнить диагностический анализ и приступить к тестированию MCC только в том случае, если образец плода оказывается положительным на известную материнскую мутацию.Это уменьшит количество анализов MCC в случаях тестирования на аутосомно-рецессивные состояния почти на 50%, если все случаи многоплодной беременности и те, в которых оба родителя являются носителями одной и той же мутации, по-прежнему будут проходить тестирование MCC. 11 Если пренатальный образец представлял собой положительный на мутацию прямой или культуральный CVS, протестированный на муковисцидоз, то было предложено объединить тест MCC с анализом однородительской дисомии, если ни один из маркеров MCC не был расположен на хромосоме 7. Это позволило бы идентифицировать трисомию 7, которая является одной из наиболее распространенных анеуплоидий при сердечно-сосудистых заболеваниях. 11 , 14 При доминантных расстройствах можно провести тестирование MCC, чтобы исключить положительный результат, связанный с MCC. Однако как для аутосомно-доминантных, так и для аутосомно-рецессивных заболеваний вероятность отрицательного результата, связанного с незатронутым состоянием матери, не может быть незначительной, хотя этот риск может быть наиболее значительным для CVS.
Общие стандарты и руководства по пренатальному тестированию можно получить в Американском колледже медицинской генетики (издание стандартов и руководств для лабораторий клинической генетики, 2006 г., http://www.acmg.net/Pages/ACMG_Activities/stds-2002/g.htm ), но они могли быть учтены не всеми участвующими лабораториями. Удивительно, но 12% лабораторий, участвовавших в нашем опросе, никогда не проводили тестирование MCC на пренатальных образцах. Хотя тестирование MCC проводилось большинством лабораторий молекулярной диагностики, более конкретные рекомендации и предложения по стандартизации, по нашему мнению, улучшили бы качество как диагностического тестирования, так и ухода за пациентами. Мнения о тестировании MCC, вероятно, будут разными, и рекомендации относительно стандарта практики лучше всего определяются профессиональными практикующими организациями. Тем временем, однако, мы представляем практический алгоритм тестирования, основанный на результатах нашего исследования, литературе и доступных в настоящее время руководствах.
Алгоритм практического тестирования пренатальных образцов.
Чтобы максимально исключить ошибки при пренатальном тестировании, мы рекомендуем проводить тестирование MCC для всех пренатальных образцов и для всех типов наследования. При таком подходе диагностические лаборатории получают наибольший объем информации для оптимального устранения ловушек пренатального тестирования.Хотя некоторые лаборатории запрашивают образцы как у матери, так и у отца, для проведения тестирования MCC строго требуется только материнский образец, что также позволяет избежать проблем с потенциальным отсутствием отцовства. Для любого пренатального образца предпочтительны больший объем или количество ткани, более старый гестационный возраст и высоконадежные пренатальные анализы. Лаборатория должна быть знакома с интенсивностью полос конкретных праймеров и быть в курсе новых полос или изменений в интенсивности полос. 7 Они также должны были определить чувствительность своего анализа MCC.Для каждого образца должна поддерживаться резервная культура. Это важно в тех случаях, когда была обнаружена МКК, когда количества пробы или качества прямой пробы было недостаточно для тестирования или для подтверждения положительных результатов. Эта необходимость была проиллюстрирована пренатальным образцом низкого качества, полученным Стэнфордской лабораторией молекулярной патологии. Он продемонстрировал слабую общую амплификацию и наличие полосы делеции Юго-Восточной Азии в мультиплексном анализе делеций α-глобина. Полоса, представляющая нормальный ген α-глобина, который, как ожидается, будет присутствовать в здоровых и гетерозиготных образцах, отсутствовала, хотя контрольный ампликон с более высокой молекулярной массой амплифицировался соответствующим образом.Образец был протестирован снова после того, как культивированные клетки были доступны, что однозначно продемонстрировало, что плод был гетерозиготным и что селективная амплификация нормального фрагмента α-глобина ранее не удалась. Таким образом, культуральный образец был необходим для правильного диагноза. В этом опросе только пять лабораторий указали, что они всегда проводят последующую культуру для резервного копирования прямого образца и для подтверждающего диагностического тестирования.
Полезность и эффективность предложенного алгоритма можно проиллюстрировать на примере сценария, аналогичного описанному случаю α-талассемии.Используя алгоритм, культура запускается из образца прямого AF при получении, тогда как тестирование MCC продолжается одновременно с самим прямым AF. Когда тестирование MCC дает отрицательный результат, диагностический анализ проводят на ДНК, выделенной из прямого образца AF. Если диагностический тест положительный, его повторяют с культивируемыми клетками AF для подтверждения. Только после этого результат оформляется и сообщается.
Хотя наличие MCC не всегда приводит к диагностическим ошибкам, если такие ошибки случаются, последствия в пренатальных условиях могут привести к неадекватному прерыванию беременности. Этот большой обзор 35 диагностических лабораторий США, которые проводят пренатальное тестирование, показывает, что большинство из них проводят тестирование MCC в сочетании с диагностическим тестом. Однако это также свидетельствует о том, что клиническая практика еще не стандартизирована. Это подчеркивает необходимость в конкретных руководящих принципах для обеспечения последовательного и оптимального пренатального ухода за пациентом.
Анализ ограничений
Основанный на фактических данных подход MCC к своим инвестициям начинается с взаимного понимания основных проблем роста страны.На первом этапе процесса разработки компактной или пороговой программы MCC и выбранная страна-партнер совместно проводят анализ ограничений роста (CA). Этот анализ определяет ограничения для частных инвестиций и предпринимательства, которые в наибольшей степени ограничивают экономический рост в стране. Результаты этого анализа позволяют стране вместе с MCC выбрать мероприятия, которые с наибольшей вероятностью будут способствовать устойчивому росту, сокращающему бедность.
Зачем использовать анализ ограничений?
ПодходMCC CA основан на новаторской работе экономистов Рикардо Хаусмана, Дани Родрика и Андреса Веласко (HRV).Как отмечает HRV, все развивающиеся страны сталкиваются со значительными проблемами в области экономики и развития, но не все эти проблемы в равной степени ограничивают рост. Приоритизация ограничений важна, поскольку потенциал реализации, политическое пространство и финансовые ресурсы страны для решения этих проблем ограничены и ценны. Особая сила методологии «диагностики роста» ВСР по сравнению с другими инструментами заключается в признании того, что каждая страна уникальна. Инструмент, который MCC и другие специалисты-практики усовершенствовали на основе опыта, предназначен для просеивания имеющихся данных для выявления обязательных ограничений в конкретной стране.
Анализ ограничений
К чему стремится анализ ограничений
Все страны сталкиваются со многими проблемами, которые ограничивают рост, но не все из них являются серьезными или «обязательными» для роста. Некоторые из них оказывают минимальное влияние на совокупную экономику, и их решение не окажет большого влияния. Ключевым моментом является выявление тех из них, которые являются обязательными, поскольку без их решения другие попытки стимулировать рост могут быть направлены по ложному пути и потерпят неудачу. СА исходит из того, что устойчивый, широкомасштабный экономический рост требует частных инвестиций и предпринимательства, которые зависят от: (1) общей потенциальной отдачи от инвестиций в стране, (2) доли дохода, которую предприниматель может рассчитывать сохранить. , и (3) затраты на финансирование инвестиций.CA исследует влияние каждого из этих широких факторов в контексте каждой страны и определяет, какие конкретные препятствия являются обязательными. Диагностическое дерево на рис. 1 иллюстрирует этот процесс, где факторы, влияющие на доходность инвестора, представлены в левой ветви, а факторы, влияющие на стоимость финансирования, — в правой.
Рисунок 1: Дерево диагностики роста ВСР
Источник: HRV (2005)
Как работает анализ ограничений
Недостаток фактора (например, квалифицированной рабочей силы или адекватных дорог) или условия (например, стабильная макроэкономика или надежное исполнение контрактов) могут быть ограничивающим фактором роста только там, где их предложение невелико, а спрос на них высок. Чтобы оценить, является ли относительное отсутствие фактора в диагностическом дереве ограничивающим фактором, ЦС ищет сигналы о выполнении этих двух условий. Например, количество кредита в стране может быть низким, но само по себе это не указывает на ограниченное предложение финансов. Низкий объем кредита может быть результатом низкого спроса, поскольку потенциальные заемщики ограничены другими факторами, такими как отсутствие инфраструктуры или неблагоприятная деловая среда. Неверная диагностика операций с низким уровнем кредита в такой ситуации может привести к вмешательству (например, к субсидированному кредиту), которое не устранит основные причины слабого экономического роста.
Динамику спроса и предложения бывает трудно разделить. Чтобы помочь определить, когда предложение фактора настолько низкое по сравнению со спросом, что препятствует росту, MCC отвечает на четыре ключевых вопроса, используя тесты, предложенные The Mindbook (Hausmann, Klinger, and Wagner 2008):
- Высока ли цена или стоимость недостающего фактора или условия для экономических агентов?
- Влияют ли изменения в его доступности на совокупные инвестиции или рост?
- Несут ли экономические агенты (например, производители или фермеры) значительные затраты или риски, чтобы обойти ограничение?
- Неспособны ли процветать отдельные лица или предприятия, которые сильно зависят от сдерживающего фактора? (Точно так же, как верблюды, а не гиппопотамы, процветают в среде без воды, процветают ли виды деятельности, не зависящие от сдерживающего фактора, в то время как виды деятельности, зависящие от этого фактора, стагнируют или вообще отсутствуют?)
Возможность полноценного применения этих тестов зависит от характера фактора. Некоторые показатели, такие как отдача от инвестиций в образование или природный капитал, могут медленно меняться с течением времени, что затрудняет поиск корреляции с изменениями в инвестициях или росте. Доступность данных также часто является проблемой. Например, у аналитиков может не быть доступа к всеобъемлющим данным о темпах выхода на рынок компаний, уровне конкуренции в ключевых секторах или стоимости морских перевозок. Более косвенные данные, в том числе данные опросов, основанных на восприятии, могут дополнять прямой анализ динамики спроса и предложения, принимая во внимание потенциальные источники систематической ошибки.MCC гибко применяет методологию ВСР, принимая во внимание исторические события и политический контекст, для информирования своей интерпретации результатов. Он строг в том смысле, что данные тестов должны быть четкими и непротиворечивыми, прежде чем ограничение будет считаться обязывающим, а экспертная оценка используется для проверки доказательной базы выводов. Как правило, только небольшой набор ограничений считается обязательным (обычно два или три).
Успешная СА представляет собой прочную основу для разработки компактной или пороговой программы MCC, которая учитывает приоритеты страны в соответствии с подходом MCC, основанным на фактических данных.Хотя результаты СА не диктуют области проекта или конкретные виды деятельности, которые должны финансироваться MCC, или что программы MCC учитывают все выявленные обязательные ограничения, инвестиционные критерии MCC требуют, чтобы все его программы учитывали обязательные ограничения, выявленные в рамках СА.
Обязательные ограничения по странам
Финансы/Доступ к кредиту | Транспорт | Энергия | Водоснабжение и санитария | Коррупция | Управление (нормативное качество, верховенство права, стабильность) | Права на землю/собственность | Преступление | Здоровье | Ирригация/вода для производственных целей | География | Инновация | Образование | Другое | |
Бенин II | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||
Кабо-Верде II | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||
Кот-д’Ивуар | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||||||||
Сальвадор II | ✓ | Низкая производительность в торгуемом секторе | ||||||||||||
Грузия II | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Гана II | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Гватемала | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Гондурас | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Индонезия | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||
Иордания | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Косово | ✓ | ✓ | Экологические услуги | |||||||||||
Лесото II | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||||||||
Либерия | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Малави | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||
Молдова | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Монголия II | ✓ | ✓ | ✓ | Слабая и нестабильная макроэкономическая среда | ||||||||||
Марокко II | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Мозамбик | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||||||
Непал | ✓ | ✓ | ✓ | Сложные трудовые отношения и жесткое трудовое законодательство | ||||||||||
Нигер | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Филиппины | ✓ | Уменьшенное фискальное пространство | ||||||||||||
Филиппины II | ✓ | ✓ | ✓ | Провалы рынка и сельская экономика | ||||||||||
Сенегал | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||||||||
Сенегал II | ✓ | ✓ | ||||||||||||
Сьерра-Леоне | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Шри-Ланка | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Танзания II | ✓ | ✓ | ✓ | |||||||||||
Того | ✓ | Высокая стоимость, низкое качество и ограниченная доступность услуг информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) | ||||||||||||
Тунис | ✓ | Высокие финансовые и нормативные затраты на наем работников | ||||||||||||
Замбия | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||||||||
Итого | 2 | 16 | 14 | 5 | 3 | 20 | 7 | 2 | 5 | 3 | 3 | 2 | 10 | 8 |
(PDF) Преимущества коэффициента корреляции Мэтьюза (MCC) по сравнению с коэффициентом диагностических шансов (DOR) в оценке бинарной классификации
D. Chicco et al.: Преимущества MCC над DOR в оценке двоичной классификации
[4] CJV Rijsbergen, Поиск информации. Оксфорд, Великобритания: Butterworths,
1979.
[5] Д. Чикко и Г. Юрман, «Преимущества коэффициента корреляции Мэтьюза
(MCC) по сравнению с показателем F1 и точностью оценки бинарной классификации
», ‘ BMC Genomics, vol. 21, нет. 1, стр. 1–13, декабрь 2020 г.
[6] Д. Чикко, «Десять быстрых советов по машинному обучению в вычислительной биологии», BioData Mining, vol.10, нет. 1, стр. 1–17, декабрь 2017 г.
[7] Д. М. Пауэрс, «Оценка оценки», в Proc. ECAI 18 евро. конф.
Артиф. Интел., 2008, стр. 843–844.
[8] D. Chicco, N. Tötsch, and G. Jurman, »Коэффициент корреляции Мэтьюза (MCC) более надежен, чем сбалансированная точность, букмекерская
информированность и заметность в двухклассовой путанице. матричная оценка»,
BioData Mining, vol. 14, нет. 1, стр. 1–22, декабрь 2021 г.
[9] А.S. Glas, J. G. Lijmer, M. H. Prins, G. J. Bonsel и P. M. M. Bossuyt,
, «Отношение шансов диагностики: единый показатель эффективности теста», J.Clin.
Эпидемиол., том. 56, нет. 11, стр. 1129–1135, ноябрь 2003 г.
[10] А. Рац, Д. Баюш и К. Хебергер, «Многоуровневое сравнение машинных
обучающихся классификаторов и показателей их производительности», Молекулы , том. 24,
нет. 15, с. 2811, август 2019 г.
[11] П. Бальди, С. Брунак, Ю. Шовен, К.А. Ф. Андерсен и Х. Нильсен,
«Оценка точности алгоритмов прогнозирования для классификации:
Обзор», Биоинформатика, т. 1, с. 16, нет. 5, pp. 412–424, May 2000.
[12] S. Boughorbel, F. Jarray, and M. El-Anbari, «Оптимальный классификатор для несбалансированных данных с использованием метрики коэффициента корреляции Мэтьюза», PLoS ONE,
vol. 12, нет. 6 июня 2017 г., ст. нет. e0177678.
[13] К. Абхишек и Г. Хамарнех, «Потеря коэффициента корреляции Мэтьюза
для глубоких сверточных сетей: применение к сегментации кожных повреждений
», 2020, arXiv: 2010. 13454. [Онлайн]. Доступно: http://arxiv.org/
abs/2010.13454
[14] С.М. Саклаин, М. Шер, Ф.А. Шах, И. Хан, М.У. Ашраф, М. Аваис,
и А. Гани, » Оценка Фишера и коэффициент корреляции Мэтьюза на основе
позволяют выбрать подмножество для диагностики сердечных заболеваний с использованием опорных векторов
машин, » Knowl. Инф. сист., вып. 58, нет. 1, стр. 139–167, январь 2019 г.
[15] Д. Чикко и К. Ровелли, «Вычислительное прогнозирование диагноза и выбор признаков
в медицинских картах пациентов с мезотелиомой», PLoS ONE,
vol. .14, нет. 1 января 2019 г., ст. нет. e0208737.
[16] D. Chicco и G. Jurman, «Машинное обучение может предсказать выживаемость
пациентов с сердечной недостаточностью только по креатинину сыворотки и фракции выброса
», BMC Med. информ. Реш. Изготовление, том. 20, нет. 1, с. 16,
, декабрь 2020 г.
[17] Дж. Яо и М. Шепперд, «Оценка производительности прогнозирования дефектов программного обеспечения: почему использование коэффициента корреляции Мэтьюса имеет значение», в Proc.
Оценка.Программное обеспечение для оценки Eng., апрель 2020 г., стр. 120–129.
[18] J. A. Doust, PP Glasziou, E. Pietrzak и A. J. Dobson, «Систематический обзор
диагностической точности натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности»,
Arch. Внутреннее мед., т. 1, с. 164, нет. 18, pp. 1978–1984, 2004.
[19] BM Tang, GD Eslick, JC Craig, and AS McLean, «Точность
прокальцитонина для диагностики сепсиса у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор
и мета- анализ», Lancet Infectious Diseases, vol.7, нет. 3,
, стр. 210–217, март 2007 г.
[20] EA Tsochatzis, KS Gurusamy, S. Ntaoula, E. Cholongitas,
BR Davidson, and AK Burroughs, «Эластография для диагностики
тяжесть фиброза при хроническом заболевании печени: метаанализ
диагностической точности, J. Hepatol., vol. 54, нет. 4, стр. 650–659, апрель 2011 г.
[21] S.B. Yoon, S.-H. Мун, Дж. Х. Ким, Т. Дж. Сонг и М. -Х. Ким, «Использование
иммуногистохимии для IgG4 в диагностике аутоиммунного панкреатита: систематический обзор и метаанализ», Панкреатология, том.20,
нет. 8, стр. 1611–1619, декабрь 2020 г.
[22] С. Пико, М. Кучера и А.-Л. Bienvenu, «Систематический обзор и мета-
анализ диагностической точности методов петлевой изотермической амплификации
(LAMP) по сравнению с микроскопией, полимеразной цепной реакцией
и экспресс-тестами для диагностики малярии», Int. J. Infectious Dis-
easys, vol. 98, стр. 408–419, сентябрь 2020 г.
[23] E. Tedeschini, M. Fava, and G.I.Papakostas, «Плацебо-контролируемые клинические испытания антидепрессантов не могут быть сокращены до
продолжительности менее 4 недель:
объединенный анализ рандомизированных клинических испытаний с использованием диагностического
подхода, основанного на соотношении шансов», J. клин. Психиатрия, том. 72, нет. 1, pp. 98–103,
2010.
[24] M. Kokot, F. Petric, M. Cepanec, D. Miklic, I. Bejic, and Z. Kovacic,
«Классификация детского вокального поведения». для протокола диагностики аутизма с помощью роботов,
tic», в Proc.26-я мед. конф. Автомат управления (MED), июнь 2018 г.,
, стр. 1–6.
[25] G. Aungaroon, A. Trout, R. Radhakrishnan, PS Horn, R. Arya,
JR Tenney, TM Arthur, KD Holland, FT Mangano, JL Leach,
L. Rozhkov, and HM Greiner , «Влияние латентности инъекции радиофармпрепарата
и продолжительности приступа на вычитание иктальной ОФЭКТ, зарегистрированной совместно с МРТ
(SISCOM) у детей», Clin. Нейрофизиол., том. 129, нет. 9,
с.1842–1848, сентябрь 2018 г.
[26] К. Камьяб-Хесари, Н. Агазаде, П. Нурмохаммад-пур,
А. Ганадан, А. Нику, Ф. Голамали, М.-Дж. Nazemi и Z. Rahbar,
«Диагностические показатели точности вертикальной и поперечной биопсии кожи головы
при рубцовой и нерубцовой алопеции», Dermatologica Sinica,
vol. 36, нет. 1, стр. 30–35, март 2018 г.
[27] Э. Нвойе, В. Л. Ву, О. Фиделис, К. Умех и Б. Гао, «Разработка
и исследование чувствительного к затратам сокращенного решения. древовидная модель для улучшенной диагностики шизофрении
, Int.J. Automat., Artif. Интел. Мах. Уч.,
т. 1, нет. 1, pp. 17–41, 2020.
[28] О. Рахмати, А. Корнеджади, М. Самади, Р. С. Део, К. Коносенти,
Л. Ломбардо, К. Даял, Р. Тагизаде-Мехрджарди, HR Pourghasemi,
S. Kumar и DT Bui, «PMT: Новая аналитическая структура для автоматизированной оценки подходов к геоэкологическому моделированию», Sci. Total Environment
ron., vol. 664. С. 296–311. Май 2019.
[29] А.-М. Шимундич, «Показатели диагностической точности: основные определения»,
Электрон.Дж. Междунар. Кормили. клин. хим. лаборатория Мед., вып. 19, нет. 4, с. 203, 2009.
[30] Д. Бенинг, Х. Холлинг и В. Патилеа, «Ограничение диагностического отношения шансов при определении оптимального порогового значения для непрерывной диагностики». тест», «Стат. Методы мед. Рез., том. 20, нет. 5, pp. 541–550, October 2011.
[31] J. Ekström, «Фи-коэффициент, тетрахорический коэффициент корреляции,
и дебаты Пирсона-Юла», Статистический отдел, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния,
США, Тех.Rep. 7qp4604r, 2011.
[32] F. Boas, «Определение коэффициента корреляции», Science, vol.29,
no. 751, pp. 823–824, May 1909.
[33] К. Пирсон, «Математический вклад в теорию эволюции». VII. О соотношении признаков, не поддающихся количественному измерению»,
Phil. Транс. Рой. соц. Математика. физ. англ. наук, вып. 195, вып. 262–273,
, стр. 1–47, 1900.
[34] Юл Г. У. О методах измерения связи между двумя
признаками.Рой. Стат. Соц., том. 75, нет. 6, pp. 579–652, 1912.
[35] Г. Крамер, Математические методы статистики. Принстон, штат Нью-Джерси, США:
Princeton Univ. Press, 1946.
[36] T. R. Ostrowski and T. Ostrowski, «Основные четыре меры и их производные
в дихотомических диагностических тестах», Int. Дж. Клин. Биостатистика Био-
метрика, об. 6, нет. 1, с. 26, Jun. 2020.
[37] Старовойтов В. В., Голуб Ю. И. Сравнительное исследование оценки качества бинарной классификации // Информатика.17, нет. 1, стр. 87–101,
, март 2020 г.
[38] Б. Дж. Б. С. Холдейн, «Оценка и значение логарифма
отношения частот», Ann. Генетика человека, том. 20, нет. 4, pp. 309–311,
May 1956.
[39] Б. Литтенберг и Л.Е. Мозес, «Оценка диагностической точности по
множественным противоречивым сообщениям», Мед. Реш. Изготовление, том. 13, нет. 4,
, стр. 313–321, декабрь 1993 г.
[40] Л. Э. Мозес, Д. Шапиро и Б.Литтенберг, «Объединение независимых
исследований диагностического теста в сводную кривую ROC: аналитические
подходы и некоторые дополнительные соображения», Statist. Мед., вып. 12,
нет. 14, стр. 1293–1316, июль 1993 г.
[41] Дж. М. Бланд и Д. Г. Альтман, «Отношение шансов», BMJ, том. 320, нет. 7247,
стр. 1468, 2000.
[42] Дж. Корнфилд, «Метод оценки сравнительных показателей на основе клинических данных
». Применение при раке легких, молочной железы и шейки матки», J.Нац. Рак
ин-т, том. 11, нет. 6, pp. 1269–1275, 1951.
[43] M. Nurminen, «Использовать или не использовать отношение шансов в эпидемиологических анализах?» Eur. J. Epidemiol., vol. 11, нет. 4, pp. 365–371,
, август 1995 г.
. Вычисл., вып. 13, нет. 3, стр. 213–225,
, февраль 2009 г.
[45] А. Луке, А. Карраско, А.Мартин и А. Д. Герас, «Влияние
дисбаланса классов на показатели эффективности классификации на основе
двоичной матрицы путаницы», Pattern Recognit., vol. 91, pp. 216–231,
Jul. 2019.
[46] E.B. Fowlkes and C.L. Mallows, «Метод сравнения двух иерархических группировок», J. Amer. Стат. доц., вып. 78, нет. 383, стр. 553–569,
, сентябрь 1983 г.
[47] Дж. Балайла, «Порог распространенности (φe) и геометрия скрининга
кривых», PLoS ONE, vol. 15, нет. 10 октября 2020 г., ст. нет. е0240215.
ТОМ 9, 2021 г. 47123
ТЕСТИРОВАНИЕ НА COVID-19 В ОБЩЕСТВЕННОМ КОЛЛЕДЖЕ MESA
Другая важная информация об испытаниях
- Это для диагностического теста, чтобы узнать, есть ли у пациента вирус в настоящее время.
- Тест будет проводиться с помощью мазка из полости рта или носа. В основном используется мазок из носа, но у нас есть возможность взять мазок из полости рта.
- Пациенты младше 18 лет должны приходить на тестирование в сопровождении родителей/опекунов.
- Вы можете запланировать и зарегистрировать всех участников группы одновременно.
- График показывает доступность в режиме реального времени. Если он не загружается, попробуйте нажать кнопку, чтобы загрузить расписание в новом окне.
- Убедитесь, что вы записали тестовую площадку, на которой бронируете билеты.
- Мы сотрудничаем с Sonora Quest Labs, чтобы предоставить потрясающие результаты испытаний в течение 2-3 дней.
- Мы работаем над открытием большего количества тестовых площадок. Если у вас есть свободное место, напишите нам по адресу [email protected] .
- Электронное посещение не требуется для проходной тестовой площадки.
Спасибо, что запланировали встречу в одном из пунктов тестирования COVID-19 Embry Health TestNOW. Вам должно было быть отправлено текстовое или электронное подтверждение с указанием места тестирования. Пожалуйста, найдите аббревиатуру места тестирования в тексте или электронном письме, чтобы найти место запланированной встречи.
Убедительно просим вас использовать адреса, указанные ниже, и не искать в Google адрес Embry Women’s Health.Embry Women’s Health — это наша клиника женского здоровья, которая не предлагает диагностическое тестирование на коронавирус в этом месте.
Apache Junction Multi-Generation Center (AJM)
1035 N Idaho Rd Apache Junction, AZ 85119
Начальная школа пустыни Аризоны (AZD)
1245 N. Main St. San Luis, AZ 85349
Средняя школа Бисби (BSB)
325 School Terrace Rd. Бисби, AZ 85603
Средняя школа Buckeye Union (BHS)
1000 E.Наррамор Авеню Бакай, AZ 85326
Средняя школа Буэны (SVS)
5225 E. Buena School Blvd. Сьерра-Виста, AZ 85635
Casas Church Oro Valley (CCO)
10801 N. La Cholla Blvd. Тусон, Аризона 85742
Центральная Аризона Колледж-Сигнал Пик (SPC)
8470 Н. Оверфилд Роуд. Каса-Гранде, AZ 85194
Общественный колледж Чендлера Гилберта (CGCC)
2626 E. Pecos Rd. Чендлер, AZ 85225
Объединенный школьный округ Чандлера (HHS)
3750 Ю.Центр Пуэнт-Пкви. Чендлер, Аризона, 85249
Бизнес-центр Chaparral (CBC)
8840 E. Chaparral Rd., Scottsdale, AZ 85250
Церковь Христа во Флагстаффе (CCF)
3355 E. Soliere Ave., Flagstaff, AZ 86004
Christ’s Church of the Valley – Surprise (CCS)
14787 W. Cholla St. Surprise, AZ 85379
Церковь Богоявления в Темпе (CEP)
2199 S. Price Rd., Tempe, AZ 85282
Средняя школа Комбс (CHS)
2505 E.Германн роад. Долина Сан-Тан, AZ 85140
Общественная больница Коппер Квин (CQD)
100 5th St, Douglas, AZ 85607
Начальная школа Copper Trails (CTS)
16875 W. Canyon Trails Blvd. Goodyear, AZ 85338
Средняя школа Дугласа (DUG)
1550 15th St. Douglas, AZ 85607
Средняя школа Estrella Foothills (EFH)
13033 Estrella Pkwy. Goodyear, AZ 85338
Общественный колледж Эстрелла-Маунтин (EMCC)
3000 N.Дайсарт Роуд. Эйвондейл, Аризона 85392
Findlay Toyota Center (FTC)
3201 N. Main St., Prescott Valley, AZ 86314
Первая баптистская церковь Пейджа (FBP)
213 S. Lake Powell Blvd., Page, AZ 86040
Средняя школа Fountain Hills (FHH)
16100 E. Palisades Blvd. Фонтан-Хиллз, AZ 85268
Frontier Park (FPS)
660 N. 9th Street, Show Low, AZ 85901
Общественный колледж Глендейла Н.(GCCN)
5727 W. Happy Valley Rd. Глендейл, Аризона 85310
Торговая палата Globe-Miami (GMC)
1360 N Broad St, Globe, AZ 85501
Баптистская церковь Гринлоу (GBC)
3400 E. Lockett Rd., Flagstaff, AZ 86004
Школа Холбрук-младший (HJR)
412 W. Buffalo St. Holbrook, AZ 86025
Holland Center (HLC)
34250 N. 60th St. Scottsdale, AZ 85266
Парк Киванис (KWP)
6111 С.All America Way, Темпе, AZ 85283
Лютеранская церковь Ла-Каса-де-Кристо (CLC)
6300 E. Bell Rd. Скоттсдейл, Аризона 85254
Технический институт Марикопа. (MIT)
3900 S. 55th Avenue Phoenix, AZ 85043
Гражданский комплекс Мараны (MAR)
11555 Западный административный центр Dr. Marana, AZ 85653
Объединенный школьный округ Марикопа (MUD)
44150 W. Maricopa-Casa Grande Hwy. Марикопа, AZ 85138
Общественный колледж Месы (MCC)
1833 W.Южный проспект Меса, AZ 85202
Mesa Riverview Park (CUB)
940 N. Riverview Drive, Mesa, AZ 85201
Metro Center (MTC)
9617 N. Metro Pkwy W., Phoenix, AZ 85051
Мохаве CC-Bullhead City (BHC)
3400 AZ-95 Bullhead, AZ 86442
Мохаве CC-Лейк-Хавасу-Сити (LHC)
1977 W. Acoma Blvd. Лейк-Хавасу-Сити, AZ 86403
Мохаве CC-кампус Кингман (KIN)
480 ю.ш.Центральный Сент-Колорадо-Сити, AZ 86021
Лютеранская церковь на горе Сион – Тусон (MZL)
4520 W. Ajo Way Tucson, AZ 85746
Начальная школа Нако (NAC)
1911 W. Valenzuela St. Naco, AZ 85620
Торговая палата Ногалеса (NOG)
123 W. Kino Park Pl., Ногалес, Аризона, 85621
Oak Learning Academy (OLA)
7501 E. Oak St. Scottsdale, AZ 85257
Общественный колледж Райской долины (PVCC)
18401 Н.32-й Сент-Феникс, AZ 85032
Спортивный комплекс Пеория (PSC)
16101 Северная 83-я авеню Пеория, AZ 85382
Phoenix Camelback Церковь адвентистов седьмого дня (CAC)
5902 E. Camelback Rd Phoenix, AZ 85018
Phoenix College (PCX)
3100-3148 N. 11th Ave. Parking, Phoenix, AZ 85013
Общественный парк Пионер (PPK)
8755 Северная 83-я авеню Пеория, AZ 85345
Средняя школа Постон-Бьютт (PBHS)
32375 N.Ганцель Роуд. Долина Сан-Тан, AZ 85143
Объединенная методистская церковь Пейсона (PUM)
414 N. Easy St. Payson, AZ 85541
Общинная церковь Красной горы – Меса (RMC)
6101 E. Virginia St. Mesa, AZ 85215
Объединенный школьный округ Сандерса (SAN)
I-40 Highway 191 South Sanders, AZ 86512
Полицейский округ Скоттсдейла (SPD)
7601 E, McKellips Rd. , Scottsdale, AZ 85257
Средняя школа Шэдоу-Ридж (SRH)
10909 Н.Перривилл Роуд. Сюрприз, AZ 85388
Юго-западная начальная школа (SES)
1111 W. Dobbins Rd. Феникс, Аризона 85041
Католическая церковь Святой Клары Ассизской (SCA)
17111 W Bell Rd. Сюрприз, AZ 85374
Святой Франциск Ассизский – Юма (SFA)
1815 S. Eighth Ave. Yuma, AZ 85364
Римско-католический собор св. Иоанна Ноймана (SJN)
11545 E. 40th St., Yuma, AZ 85367
Библиотека Санрайз-Маунтин (SRL)
21109 Н.98-я авеню Пеория, AZ 85382
Tolleson Tolleson West Van Buren (TWB)
100 N 86th Ave, Tolleson, AZ 85353
Tombstone Объединенный школьный округ (TUD)
411 N. 9th St. Tombstone, AZ 85638
Victory Fellowship Church (VFC)
555 Entertainment Ave., Safford, AZ 85546
Средняя школа Youngker (YHS)
3000 S. Apache Rd. Бакай, Аризона 85326
Если у вас есть вопросы или сомнения, звоните по телефону
480-376-2170 , опция 5 .Убедительно просим вас воздержаться от звонков или сообщений о результатах теста до тех пор, пока не истечет текущий срок обработки ( 2-3 дня ). Это поможет свести к минимуму время ожидания звонков и ответов. Спасибо за Ваше понимание.границ | Терапевтический и диагностический междисциплинарный путь для пациентов с клеточной карциномой Меркеля
Введение
Карцинома из клеток Меркеля (МКК) — редкая, но агрессивная нейроэндокринная карцинома кожи.
В 1972 г. он был впервые описан Токером как «трабекулярная карцинома кожи», а позже был переименован в его фактическую форму из-за сходства микроскопических особенностей с клетками Меркеля, особым типом клеток, обнаруживаемым прямо под эпидермисом (вверху). слой кожи). Эти клетки расположены очень близко к нервным окончаниям, которые получают ощущение прикосновения и могут участвовать в осязании. Клетки также содержат вещества, которые могут действовать как гормоны. Несмотря на это, точный генез опухоли до сих пор неясен, и в недавних работах в качестве источника MCC были предложены эпидермальные паровые клетки и дермальные нейроэндокринные паровые клетки (1–3).
Согласно SEER (Программа надзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака) в США заболеваемость составляет 0,7 на 100 000 человек в год, и эти данные сопоставимы с большинством европейских стран (4).
Даже если это редкая опухоль в соответствии с программой SEER, заболеваемость MCC утроилась за последние годы с увеличением на 0,8% в год и представляет собой вторую во всем мире причину смерти от кожных опухолей после меланомы с 5-летней смертностью 30% (4).
По данным AIRTUM (Реестр опухолей Итальянской ассоциации), в 2015 г. в Италии было зарегистрировано 1400 случаев MCC. По оценкам AIRTUM, в 2015 г. произошло 228 случаев MCC, и четыре пятых пациентов были старше 65 лет. Годичная смертность составила 25%, а 5-летняя смертность — 40% (5).
MCC поражает в основном пожилых мужчин европеоидной расы на открытых участках тела. На самом деле развитие MCC связано в основном с мутациями, индуцированными УФ-излучением, и инфекцией полиомавирусом клеток Меркеля (MCPyV).MCC тесно связана также с иммуносупрессией, и MCC чаще встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, трансплантацией, гематологическими злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями и у пациентов, получающих иммунодепрессанты (6, 7).
Сложность и редкость заболевания, а также множественные сопутствующие заболевания, поражающие большинство пациентов, предполагают создание территориальной сети с третичными специализированными больницами с выделенными квалифицированными специалистами, к которым следует направлять пациентов.
Целью данного исследования является описание алгоритма, принятого в итальянском регионе (Венето) для лечения пациентов с этим заболеванием.
Методы
Итальянская национальная служба здравоохранения (NHS) является государственной системой, финансируемой в основном за счет общего налогообложения и организованной в основном на региональной основе (8). Его политика основана на фундаментальных ценностях универсальности, свободного доступа, свободы выбора, плюрализма в обеспечении и справедливости. Медицинские учреждения и мероприятия планируются и организуются региональными властями в соответствии с национальным планом здравоохранения, призванным гарантировать справедливое предоставление всесторонней помощи по всей стране.
В 2013 году в регионе Венето была создана онкологическая сеть (ROV), построенная по схеме «звезда». Архитектура узловой организации — это модель, в которой активы предоставления услуг объединяются в сеть, состоящую из якорного учреждения (концентратора), предлагающего полный набор услуг, дополняемого вторичными учреждениями (лучами), предлагающими более ограниченные наборы услуг. направление пациентов, нуждающихся в более интенсивной помощи, в центр для лечения (9). Во многих отношениях узел звездообразной сети эффективно становится общесистемным центром передового опыта, включая централизацию, которая концентрирует ресурсы в отдельных центрах и увеличивает количество пациентов, способствуя повышению качества (10). Компетенции, необходимые для диагностики и лечения MCC, сопоставимы с компетенциями для лечения меланомы. Следовательно, специализированные больницы третичной и вторичной медицинской помощи такие же, как указано регионом Венето для лечения меланомы кожи в Указе № 118 от 08.10.2018. Онкологические отделения, уполномоченные регионом Венето назначать авелумаб при метастатическом MCC, были определены Указом № 129 от 31 октября 2018 г. и включают Институт онкологии Венето (IOV) и Университетскую больницу Вероны (AOVR).Кроме того, общими целями онкологических сетей является обеспечение равной и единообразной доступности наилучшей медицинской помощи, безопасности услуг, связанных с клинической экспертизой и адекватной организацией, своевременностью принятия на себя ответственности, непрерывностью помощи. Кроме того, для повышения целесообразности назначения и предоставления сети в Регионе определены клинические пути (КПР) для 39 локализаций рака. CPW являются обычным компонентом в стремлении улучшить качество здоровья, они используются для уменьшения вариаций, улучшения качества обслуживания, повышения равенства и максимизации результатов для определенных групп пациентов. Среди них междисциплинарная группа определила клинические пути ведения MCC (11). Наконец, была проведена оценка потребностей в конкретной карциноме Меркеля с расчетом общих показателей региона Венето путем деления общего числа случаев за данный период времени на общее количество людей в популяции. С середины 90-х годов в Италии были введены специальные диагностические коды: МКБ-9 (M8246/3: нейроэндокринная карцинома и M8247/3: MCC), позволяющие точно регистрировать неоплазию.В «Опухолевом регистре Венето» зарегистрировано 90 случаев MCC с 2013 по 2015 год.
В Таблице 1 мы показываем неочищенные случаи MMC, стратифицированные по районам Венето.
Таблица 1 . Грубые случаи клеточной карциномы Меркеля, стратифицированные по районам Венето.
Клинический путь
Здесь мы представляем предложение региона Венето по диагностике и лечению MCC, уделяя особое внимание центральной роли многопрофильной команды в лечении этого заболевания.
Презентация и начальные исследования
Клиническая картина
MCC обычно проявляется у пожилых мужчин европеоидной расы на открытых участках тела, а голова/шея является наиболее частым местом проявления. Обычно семейный врач или дерматолог являются первыми клиницистами, которые вступают в контакт с пациентом и начинают диагностический путь. Аббревиатура AEIOU (11) обобщает наиболее важные признаки: бессимптомность/отсутствие болезненности, быстрое распространение, подавление иммунитета, возраст старше 50 лет и воздействие ультрафиолета.На самом деле MCC чаще проявляется в виде одиночного, быстро растущего кожного узла от красного до фиолетового цвета, который клинически можно спутать с другими доброкачественными поражениями кожи, например, воспалительными поражениями или кистами, или со злокачественными опухолями, такими как лимфомы кожи, плоскоклеточный рак или метастазы (1). , 4) (рис. 1).
Рисунок 1 . Клинические изображения. 70-летняя женщина с 15-летней историей полимиалгии, лечившаяся стероидами (A) . Мужчина 65 лет без серьезных сопутствующих заболеваний (B) .47-летняя женщина с 14-летним хроническим миелопролиферативным синдромом первоначально лечилась гидроксимочевиной в течение 4 лет, затем была включена в исследование и в течение 7 лет лечилась руксолитинибом (C) .
Это неспецифическое проявление часто может привести к задержке клинического диагноза. В отличие от других видов рака, большинство тестов, необходимых для подтверждения диагноза MCC, проводятся в условиях первичной медико-санитарной помощи до направления к специалисту. Шаги, необходимые для диагностики MCC, включают клиническую оценку и последующую биопсию и иммуногистологический анализ подозрительного поражения.
Диагностика, определение стадии и планирование лечения
Гистологический диагноз
Из-за неспецифической клинической картины для постановки диагноза MCC требуется гистологический и иммуногистохимический анализ подозрительного поражения. Таким образом, патологоанатом играет решающую роль в подтверждении опухолевого происхождения поражения и исключении других опухолей. Микроскопически MCC представляет собой кожную/подкожную опухоль, состоящую из узелков, пластов и/или трабекул, состоящих из мелких или крупных, мономорфных, округлых клеток с круглыми или овальными ядрами с мелкодисперсным хроматином (соль и перец), нечеткими ядрышками и скудными цитоплазма.Часто встречаются артефакты ядерного формования и дробления. Обычно имеются многочисленные митотические фигуры и апоптотические тельца. Иммуногистохимия очень полезна для диагностики MCC. Действительно, клетки MCC обычно положительны как по эпителиальным маркерам, таким как AE1/AE3, CAM5.2 и CK20 (особенно в точечном парануклеарном паттерне), так и по нейроэндокринным маркерам, таким как хромогранин, синаптофизин, CD56 и NSE. Недавно ассоциированный с инсулиномой белок 1 (INSM1) был предложен в качестве многообещающего маркера для подтверждения нейроэндокринной природы MCC (12). В большинстве случаев также положительны нейрофиламенты и гентингтин-взаимодействующий белок 1 (HIP1) (13). Отсутствие иммунореакции на CD45 и S100 позволяет исключить из дифференциального диагноза соответственно лимфому и злокачественную меланому. CK7 и TTF1 почти всегда отрицательны при MCC и полезны, чтобы отличить его от метастатической мелкоклеточной карциномы легкого. Запись патологоанатомического исследования должна сообщать о диаметре опухоли, состоянии краев иссечения, наличии/отсутствии лимфатической инвазии, внекожного распространения и сосуществовании второй опухоли (например, плоскоклеточной карциномы).
Биопсия сигнального лимфатического узла
После постановки диагноза MCC пациента следует направить в онкологические специализированные специализированные центры, IOV (Институт онкологии Венето), AOPD (Университетский больничный центр Падуи), AOVR (Университетский больничный центр Вероны). В первую очередь специалисты-клиницисты должны оценить состояние регионарных лимфатических узлов, чтобы установить стадию заболевания и определить прогноз для пациента. Фактически, состояние лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических факторов MCC, и предыдущие исследования показали, что не существует размера первичной опухоли, для которого риск вовлечения лимфатических узлов был бы клинически незначительным.Состояние регионарных лимфатических узлов следует оценивать клинически или с помощью эхографии/тонкоигольной аспирации. После этого пациентам может быть предложена биопсия сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) для оценки наличия метастазов в лимфатических узлах и определения стадии заболевания. БСЛУ выполняют вместе с широким иссечением, чтобы избежать нарушений оттока лимфатических узлов. Запись о патологии должна сообщать о наличии/отсутствии изолированных опухолевых клеток или метастазов в лимфатических узлах, а также о их размере (максимальный диаметр основного скопления опухолевых клеток) и внеузловом распространении опухоли.БСЛУ микроскопически оценивают на нескольких уровнях с помощью иммуногистохимии. Отсутствие SLNB является сильным предиктором более длительной безрецидивной выживаемости и общей выживаемости у пациентов с MCC I и II стадий (14). Если SLNB положительный, необходимо выполнить полную диссекцию регионарных лимфатических узлов (CLND); положительный СЛУ был важным прогностическим фактором при MCC, пациенты с положительными СЛУ имели больший риск отдаленных метастазов (15). Если лимфатические узлы вовлечены клинически/эхографически, вместо БСЛУ можно выполнить CLND.
Визуализация
Из-за редкости заболевания не существует определенного алгоритма визуализации для MCC.В настоящее время визуализация используется в основном для определения стадии опухоли, во-вторых, для хирургического и лучевого планирования, оценки ответа на лечение и последующего наблюдения.
УЗИ (УЗИ) используется для изучения метастазов в регионарные лимфатические узлы. В случае положительного результата пациенту следует провести полную диссекцию лимфатических узлов, в случае отрицательного результата следует выполнить биопсию сторожевого лимфатического узла.
Если первичная опухоль Т4, следует использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей для оценки распространения опухоли в близлежащие ткани.
Всем пациентам следует проводить компьютерную томографию (ТС) грудной и брюшной полости, в случаях повышенного риска с положительным СЛУ и при высоком подозрении на метастатическое заболевание — позитронно-эмиссионную томографию всего тела (ПЭТ) с 2-дезокси-2-фтор-18-фтор-D глюкоза (18 F-ФДГ) (16).
Согласно литературным данным, выбор 18 F-FDG PET TC показал преимущества как на этапе постановки, так и при подозрении на рецидив. ПЭТ ТК с 18 F-ФДГ приводил к изменению стадии опухоли более чем у трети пациентов, в то время как при диагностике рецидива выделялись неизвестные метастатические локализации, особенно на уровне кости, что имело важное значение для тактики ведения пациентов с МКР. 16–18).
МРТ головного мозга с контрастным веществом следует проводить всем пациентам с опухолями T2–T4 и с опухолями T1 только при наличии клинического подозрения на метастазирование в головной мозг (19).
MCC неизвестного происхождения следует рассматривать как стадию 3 заболевания и стадировать с помощью 18F-FDG PET TC и МРТ головного мозга (20).
Планирование лечения: междисциплинарная оценка
Всех пациентов с диагнозом MCC следует направлять в больницу третичного уровня, где их оценивает специализированная междисциплинарная команда с квалифицированными специалистами MCC (9).
В междисциплинарную команду входят менеджер по уходу, дерматолог, хирург-онколог, пластический хирург, онколог-радиолог, радиотерапевт, врач ядерной медицины, патологоанатом, онколог и психолог.
Некоторым пациентам с особыми сопутствующими заболеваниями может потребоваться дополнительная экспертиза или услуги специалистов.
Фактически, пациенты, пораженные MCC, часто имеют множественные сопутствующие заболевания, обычно связанные с подавлением иммунитета, такие как перенесенные неоплазии, ревматические заболевания, аутоиммунные заболевания, гематологические неоплазии, метаболические заболевания, трансплантация органов и ятрогенная системная иммуносупрессия.Все это также является фактором риска развития МКК и требует навыков и лечения врача-специалиста (7, 8).
Многопрофильная бригада назначает менеджера по медицинскому обслуживанию, который отвечает за соблюдение вспомогательной диагностической терапевтической схемы, такой как планирование процедур, сроки лечения и является ориентиром для пациента (21).
Стадия опухоли определяется в соответствии с восьмой версией системы стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC), действующей с января 2018 г., и представлена в таблице 2.
Таблица 2 . Группа клинической стадии (cTNM).
Установленные методы лечения
Лечение первичной опухоли и ложа опухоли
Хирургия
Перед хирургическим лечением пациента мультидисциплинарная команда должна оценить общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, его прошлые методы лечения (например, лучевую терапию), распространение заболевания и возможность достижения полного заживления раны и функционального восстановления.
Широкое иссечение
Широкое иссечение (WE) направлено на получение отрицательных краев, чтобы гарантировать полное удаление опухоли. WE должны быть выполнены одновременно с SLNB. Мы предлагаем получить хирургический край в 1 сантиметр для опухолей Т1 и 2 сантиметра для опухолей Т2-Т4. По возможности операционная рана должна быть закрыта прямым швом. Если это невозможно, следует привлечь пластического хирурга, который должен практиковать лоскутную операцию или пересадку кожи только при наличии свободных краев и проведении БСЛУ.Выбор типа хирургической реконструкции не должен задерживать адъювантную лучевую терапию (22).
Лучевая терапия
Лучевая терапия может применяться как радикальное, адъювантное, паллиативное лечение из-за чувствительности МСС к лучевой терапии. В нескольких исследованиях было высказано предположение, что все пациенты должны получать послеоперационную адъювантную лучевую терапию на первичный очаг, что связано со сниженным риском местного рецидива. Дозы могут варьироваться в зависимости от состояния краев после широкого иссечения: 50–60 Гр (Гр) со свободными краями, 56–60 Гр с положительными краями, 60–66 Гр с макроскопически положительными краями. Средний размер фракции составляет 2 Гр. Пациент должен получить адъювантную лучевую терапию как можно скорее после хирургического лечения (23, 24). Недавний систематический обзор исключает пользу адъювантной лучевой терапии у пациентов с патологическим поражением лимфоузлов и очень маленькими первичными опухолями (<2 см, стадия I) со свободными краями и отсутствием факторов риска. При отсутствии четкого и четко определенного стандартного алгоритма адъювантной ЛТ при лечении МКР при наличии таких неблагоприятных факторов, как лимфатическо-сосудистая инвазия, состояние иммуносупрессии, лимфопролиферативные заболевания, локализация первичной опухоли в области головы и шеи, отсутствие Для правильной оценки патологического состояния лимфатических узлов подход должен быть персонализирован после обсуждения междисциплинарной командой (25).
Пациенты, которые признаны неоперабельными с медицинской или технической точки зрения и имеют хорошее функциональное состояние, должны получать только лучевую терапию в дозе 60–66 Гр в 30–33 дневных фракциях с широкими полями, охватывающими макроскопическое заболевание, с высокой вероятностью достижения локально-регионарного контроля (24).
Лучевая терапия регионарных лимфатических узлов должна быть предложена, если лимфатический бассейн клинически положителен и если БСЛУ не выполнялась. Существует ограниченное количество исследований, в которых сравнивается эффективность ХЛУН и лучевой терапии лимфатических узлов, поскольку лучевая терапия обычно предлагается в качестве лучшего лечения для предотвращения местного рецидива после ХЛУН (25).
Лечение регионарных лимфатических узлов
Лимфатические узлы должны быть патологически оценены почти в каждом случае MCC (14, 15).
Если лимфатические узлы клинически положительны, варианты лечения включают CLND и/или регионарную лучевую терапию.
Если лимфатические узлы клинически негативны, следует рассматривать и планировать БСЛУ одновременно с широким местным иссечением, поскольку клинические скрытые узловые микрометастазы присутствуют у одной трети пациентов, независимо от размера первичной опухоли.Если обнаружены скрытые метастазы опухоли, пациенты должны получить CLND и/или плановую регионарную лучевую терапию на бассейн дренирующих лимфатических узлов, но ни одно из них не сравнивалось рандомизированным образом (14, 15, 26).
Примерно у трети пациентов с MCC шеи поражаются регионарные лимфатические узлы (III стадия заболевания). Сюда входят случаи, выявленные при БСЛУ, случаи с клинически выявленным и подтвержденным поражением регионарных лимфатических узлов или транзитными метастазами (27).
У пациентов с положительными регионарными лимфатическими узлами 5-летняя выживаемость составила 39 лет.7%, у лиц с клинически выявленным заболеванием – 26,8%, а у лиц с транзиторным заболеванием – 41,1%. У больных с неустановленным первичным (3,6%) 5-летняя общая выживаемость составила 42,2% (15).
Лечение включает лимфаденэктомию с лучевой терапией или без нее или радикальную лучевую терапию регионарных лимфатических узлов. У пациентов с расслоением шеи (стадия IIIB), если есть экстракапсулярное распространение или поражено несколько лимфоузлов, настоятельно рекомендуется адъювантная лучевая терапия.
Когда БСЛУ положительны, но нет признаков отдаленных метастазов, показано окончательное лечение регионарных лимфатических узлов, за которым может последовать адъювантная лучевая терапия.
CLND следует распространять на лимфоузлы, при которых существует высокий риск скрытого поражения лимфоузлов, включая пораженную ткань околоушной железы и вовлеченные уровни на шее (27).
Лечение метастатического заболевания
В пути Метастазы
Варианты лечения транзитных метастазов включают хирургическое вмешательство, изолированную перфузию конечностей (ILP), электрохимиотерапию и лучевую терапию.
Радикальная операция показана при наличии ограниченного количества кожных метастазов, поддающихся консервативному лечению.
Лучевая терапия представляет собой лечение первого выбора при транзиторных метастазах, которые покрывают обширную область головы/шеи и не подлежат хирургическому вмешательству. Предлагаемая доза составляет 60–66 Гр (28).
ILP представляет собой золотой стандарт лечения неоперабельных метастазов в конечностях в процессе транзита (29).
Электрохимиотерапия является лучшим выбором для транзитных метастазов головы/шеи и туловища, не подходящих для хирургического или лучевого лечения. Конечности с транзитными метастазами можно лечить с помощью электрохимиотерапии, когда невозможно выполнить ИЛП или после ИЛП (30).
Метастатическое заболевание: хирургия и системное лечение
При метастазах на поздних стадиях хирургическое вмешательство может представлять собой эффективный вариант лечения, особенно у пациентов с метастазами в кожу и при метахронных олигометастатических состояниях с длительными свободными интервалами.
Перед хирургическим вмешательством специализированный хирург должен учитывать количество метастазов, место метастазирования, количество пораженных органов, безрецидивную выживаемость и общее состояние пациента.
Химиотерапия
При распространенном MCC обычно используются цитотоксические химиотерапевтические средства, даже если ответы редко бывают стойкими и проявляется высокая токсичность. В наиболее распространенных схемах используется препарат на основе платины плюс этопозид. Терапия второй линии включает циклофосфамид, доксорубицин и винкристин.
В недавнем систематическом обзоре литературы, который включал 33 исследования химиотерапии метастатического MCC, сообщалось, что платина использовалась в двух третях случаев, с этопозидом или без него, а схемы без платины — в оставшейся трети.Исключая отчеты о случаях и серии случаев и учитывая пять ретроспективных исследований/обзоров, процент объективных ответов опухоли составил 52-61% на первой линии и 23% на второй линии химиотерапии. Независимо от линии продолжительность ответа составила <6 месяцев, а выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 3 месяца в первой линии и 2 месяца во второй линии. Наконец, общая выживаемость (ОВ), о которой сообщалось в двух из пяти исследований, составляла около 9 месяцев (31, 32).
Паллиативная терапия
В настоящее время большая часть лечения распространенной карциномы MCC остается паллиативной.Многопрофильная команда должна сотрудничать, чтобы улучшить качество жизни пациента. Фактически, при раке с плохим прогнозом раннее направление на паллиативную помощь может улучшить качество жизни, а в некоторых случаях может быть связано с улучшением выживаемости (33).
Новые стратегии
Иммунотерапия и таргетная терапия
Высокая частота ассоциации МК с MCPyV, корреляция прогноза МК с иммуносупрессивными состояниями, высокая мутационная нагрузка при отрицательном MCPyV MCC и экспрессия маркеров типа PD-L1 в опухолевой ткани и в лейкоцитарном микроокружении перитумор пациентов с MCC привели к эксперименту с ингибиторами новых иммунных контрольных точек в MCC.Пембролизумаб, авелумаб и ниволумаб изучались как у пациентов, предварительно получавших химиотерапию, так и у пациентов, ранее не получавших химиотерапию. Процент объективных ответов опухоли составил 56-73% в первой линии и 33-50% во второй, ВБП составила 17 мес в первой линии и 3 мес во второй, ОВ не достигнута в первой и 13 мес во второй. второй (34–36). ВБП в исследовании первой линии пембролизумаба составляла 17 месяцев, при этом две трети пациентов выжили через 2 года, что намного превосходит исторические результаты химиотерапии (34).В опубликованном исследовании авелумаба у пациентов, предварительно получавших химиотерапию, хотя процент объективных ответов и ВБП были почти сопоставимы с таковыми, известными для химиотерапии, более чем у двух третей ответивших на лечение пациентов ответ длился не менее года. совершенно новым и гораздо более благоприятным, чем то, что известно для химиотерапии, которую необходимо добавить к 13-месячной ОС с авелумабом по сравнению с почти шестью для химиотерапии. Обратите внимание, что 36% пациентов живы через 2 года (37).На основании этого исследования в 2017 г. FDA одобрило авелумаб для лечения метастатического MCC независимо от линии терапии (38). Результаты запланированного анализа части B исследования Javelin (36), в котором речь идет о группе из 39 пациентов с метастатическим MCC, получавших авелумаб в первой линии.
Клиническая активность оценивалась у 29 пациентов с периодом наблюдения не менее 3 месяцев. Подтвержденный объективный ответ наблюдался в 62% случаев; ответы продолжались на момент анализа в 78% случаев, при этом продолжительность ответа 6 месяцев равнялась 83%.Как в первой, так и во второй линии результаты исследований показали плато ВБП, которое достигается примерно через 10–11 месяцев, демонстрируя, что реагирующие злокачественные новообразования имеют тенденцию сохранять ответ. Поэтому при иммунотерапии, в отличие от химиотерапии, остается проблема первичной резистентности, тогда как вторичная резистентность представляется незначительной. Другими словами, прогрессирование опухоли после первого года относительно низкое. При проведении исторического сравнения с химиотерапией для авелумаба отмечается процент ВБП 29% через 1 год и 26% через 2 года по сравнению с 5 и 0% соответственно для химиотерапии.Данные клинической активности и эффективности авелумаба в первой линии и у пациентов, предварительно получавших химиотерапию, по сравнению с историческими случаями лечения пациентов с метастатическим MCC, получавших химиотерапию, позволяют предположить, что авелумаб более эффективен, чем химиотерапия, в отношении ВБП и ОВ, а также которые могли бы иметь большую эффективность при использовании в первой линии. Профиль токсичности трех иммунотерапевтических препаратов оказался совместимым и соответствовал тому, что известно из опыта других областей онкологии.Ответ на анти-PD-1/PD-L1 существенно не отличался по отношению к некоторым потенциальным прогностическим факторам, таким как PD-L1+ по сравнению с PD-L1–, MCPyV+ по сравнению с MCPyV–, высокая мутационная нагрузка по сравнению с низкой (38).
Психо-онкологические аспекты
Пациенты с МСС, очень хрупкие пациенты, имеют факторы, сильно ассоциированные с развитием заболевания, к которым относятся пожилой возраст (более 65 лет), иммуносупрессия, наличие сопутствующей патологии, хроническое применение иммунодепрессантов (почек/сердца/печени). -пациенты с трансплантацией) и/или иммуномодулирующие препараты.
Согласно недавнему исследованию, у пациентов с MCC нет симптомов и болей, связанных с заболеванием, до и после постановки диагноза, в целом они ведут нормальную повседневную жизнь и сохраняют все свои физические возможности. Напротив, неуверенность в будущем оказывает существенное психологическое воздействие на пациентов и их семьи (39).
Для определения качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL), у пациентов с MCC еще нет валидированных инструментов для конкретных заболеваний, поэтому широко используются опросники EQ-5D и EORTC QLQ-C30.
Необходимость оценки HRQoL у пациентов с болезнью Меркеля, включенных в важное клиническое исследование, привела к восполнению этого недостатка с помощью функциональной оценки терапии рака — меланомы (FACT-M) (40, 41).
Шкала FACT-M утверждена у пациентов с меланомой, но те же общие характеристики позволяют правильно использовать эту шкалу для пациентов с MCC.
Последующие действия
У половины пациентов, пораженных MCC, развиваются метастазы в лимфатические узлы и у одной трети — отдаленные метастазы (42).
Во время обследования пациентов следует принимать во внимание состояния иммуносупрессии, поскольку пациенты с MCC с иммуносупрессией подвержены более высокому риску рецидива и смерти, связанной с MCC (6, 7).
Последующие визиты включают клиническое и визуализирующее обследование и проводятся каждые 3–6 месяцев в течение первых 3 лет и каждые 6–12 месяцев до пятого года. После этого в течение следующих 5 лет больного посещают один раз в год и проводят визуализирующие исследования только на основании клинического подозрения.
Первые 3 года наблюдения имеют решающее значение, поскольку у 90% пациентов в течение первых 2 лет развивается рецидив.
На стадиях I и IIa контрольные визиты проводятся каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет с клиническим и визуализирующим обследованием, которое может охватывать 18F-FDG ПЭТ TC, абдоминальную и торакальную TC, эхографию регионарных лимфатических узлов, эхографию брюшной полости, грудную рентгенографию. РЭЙ.
На стадиях IIb, IIIa, IIIb контрольные осмотры проводятся каждые 3 месяца в течение первых 3 лет, и визуализирующее обследование включает также МРТ головного мозга (19).
Обсуждение
Хотя MCC остается редкой опухолью, ее заболеваемость резко возросла за последние десятилетия и представляет собой вторую по распространенности причину смерти от рака кожи после меланомы. В настоящее время хирургия и лучевая терапия являются стандартизированным лечением для местного и регионарного контроля заболевания, тогда как химиотерапия зарезервирована для метастатического заболевания. В настоящее время проводятся несколько испытаний иммунной и таргетной молекулярной терапии, которые в ближайшем будущем могут предоставить дополнительные варианты лечения пациентов с распространенным MCC.Из-за редкости заболевания совместные усилия нескольких учреждений представляют собой будущее управления MCC для создания клинических испытаний и универсальных диагностических и терапевтических руководств. Более того, из-за сложности пациентов с MCC, часто страдающих сопутствующими иммунными заболеваниями или иммуносупрессией, междисциплинарный подход является ключевым в лечении MCC, чтобы предоставить пациентам индивидуальное лечение, которое может максимизировать шансы на выживание.
Заявление о доступности данных
Наборы данных, созданные для этого исследования, доступны по запросу соответствующему автору.
Заявление об этике
Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями Комитета по этике клинических испытаний Института онкологии Венето (CESC-IOV) с письменного информированного согласия всех субъектов. Все субъекты дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протокол был одобрен вышеупомянутым Комитетом по этике клинических испытаний Института онкологии Венето (CESC IOV).
Вклад авторов
MR, SM, BF и PD внесли свой вклад в концепцию и дизайн исследования.БФ, С.М. и А.Б. написали первый черновик рукописи. PD и BF написали разделы рукописи. Все авторы внесли свой вклад в доработку рукописи, прочитали и одобрили представленную версию.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Рецензент PQ сообщил обрабатывающему редактору о прошлом соавторстве с несколькими авторами CR, MA и SM.
Ссылки
2. Van Keymeulen A, Mascre G, Youseff KK, Harel I, Michaux C, De Geest N, et al. Эпидермальные предшественники дают начало клеткам Меркеля во время эмбрионального развития и гомеостаза взрослых. J Cell Biol. (2009) 187:91–100. doi: 10.1083/jcb.200
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
3. Lemasson G, Coquart N, Lebonvallet N, Boulais N, Galibert MD, Marcorelles P, et al. Наличие предполагаемых стволовых клеток в карциномах из клеток Меркеля. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2012) 26:789–95. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04132.x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
4. Paulson KG, Park SY, Vandeven NA, Lachance K, Thomas H, Chapuis AG, et al. Карцинома из клеток Меркеля: текущая заболеваемость в США и прогнозируемый рост в зависимости от демографических изменений. J Am Acad Dermatol. (2018) 78:457–63.e2. doi: 10.1016/j.jaad.2017.10.028
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
5.Рабочая группа АИРТУМ. Итальянские данные о раке — Отчет 2015: Бремя редких видов рака в Италии. Эпидемиол Предыдущий . (2016) 40 (1 Приложение 2): 1–120. дои: 10.19191/EP16.1S2.P001.035
Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google
6. Растрелли М., Феррацци Б., Тропеа С., Коста А., Финотто С., Марино Д. и другие. Агрессивная карцинома из клеток Меркеля после применения ингибитора янус-киназы руксолитиниба при истинной полицитемии. В естественных условиях. (2019) 33:1667–9. doi: 10.21873/invivo.11653
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
7.Растрелли М., Феррацци Б., Каваллин Ф., Киарион Силени В., Пигоццо Дж., Фабоцци А. и др. Прогностические факторы карциномы клеток Меркеля: ретроспективное одноцентровое исследование у 90 пациентов. Раки. (2018) 10:E350. doi: 10.3390/cancers10100350
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
8. Элрод Дж. К., Фортенберри Дж. Л. мл. Структура организации по принципу «ступица и спица»: способ качественного обслуживания пациентов. BMC Health Serv Res . (2017) 17 (Приложение 1): 457.doi: 10.1186/s12913-017-2341-x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
10. Lawal AK, Rotter T, Kinsman L, Machotta A, Ronellenfitsch U, Scott SD, et al. Что такое клинический путь? Уточнение рабочего определения для выявления клинических исследований путей для Кокрейновского систематического обзора. БМС Мед. (2016) 14:35. doi: 10.1186/s12916-016-0580-z
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
11. Heath M, Jaimes N, Lemos B, Mostaghimi A, Wang LC, Peñas PF, et al.Клинические характеристики карциномы Меркеля при постановке диагноза у 195 пациентов: особенности AEIOU. J Am Acad Dermatol. (2008) 58:375–81. doi: 10.1016/j.jaad.2007.11.020
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
12. Лило МТ, Чен Ю, Леблан РЭ. INSM1 более чувствителен и интерпретируем, чем обычные иммуногистохимические окраски, используемые для диагностики карциномы клеток Меркеля. Am J Surg Pathol. (2018) 42:1541–48. doi: 10.1097/PAS.0000000000001136
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
13.Ames HM, Bichakjian CK, Liu GY, et al. Белок 1, взаимодействующий с гентингтином: маркер клеточной карциномы Меркеля, взаимодействующий с c-Kit. Дж Инвест Дерматол. (2011) 131:2113–20. doi: 10.1038/jid.2011.171
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
14. Servy A, Maubec E, Sugier PE, et al. Карцинома из клеток Меркеля: значение состояния сигнальных лимфатических узлов и адъювантная лучевая терапия. Энн Онкол. (2016) 27:914–9. doi: 10.1093/annonc/mdw035
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
15.Shibayama Y, Imafuku S, Takahashi A, Nakayama J. Роль биопсии сторожевого лимфатического узла у пациентов с карциномой клеток Меркеля: статистический анализ 403 зарегистрированных случаев. Int J Clin Oncol. (2015) 20:188–93. doi: 10.1007/s10147-014-0685-3
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
16. Hawryluk EB, O’Regan KN, Sheehy N, et al. Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография при карциноме из клеток Меркеля: исследование 270 сканирований у 97 пациентов в Онкологическом центре Дана-Фарбер/Бригам и у женщин. J Am Acad Dermatol. (2013) 68:592–9. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.042
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
17. Maury G, Dereure O, Du-Thanh A, Mariano-Goulart D, Guillot B. Интерес к (18)F-FDG ПЭТ-КТ для определения стадии и лечения карциномы из клеток Меркеля: ретроспективное исследование 15 пациентов. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2011) 25:1420–7. doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.03994.x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
18.Джордж А., Жиро С., Тестард А. и др. Влияние (18)F-FDG-ПЭТ/КТ на лечение карциномы Меркеля: ретроспективное исследование 66 сканирований, проведенных в одном учреждении. Nucl Med Commun . (2014) 35:282–90. doi: 10.1097/MNM.0000000000000039
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
19. Llombart B, Kindem S, Chust M. Карцинома клеток Меркеля: обновление основных методов визуализации, прогностических факторов, лечения и последующего наблюдения. Actas Дермосифилиогр. (2017) 108:98–107. doi: 10.1016/j.adengl.2016.12.003
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
20. Хаймерле Г., Фохтманн А., Кунстфельд Р., Паммер Дж., Эрович Б.М. Лечение карциномы Меркеля неизвестного первичного происхождения: опыт Венской медицинской школы. Eur Арка Оториноларингол. (2015) 272:425–9. doi: 10.1007/s00405-014-2974-x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
21. Прието И., Перес де ла Фуэнте Т., Медина С., Каштело Б., Собрино Б., Фортес Дж. Р. и другие.Карцинома клеток Меркеля: алгоритм междисциплинарного управления и принятия решений. Crit Rev Oncol Hematol. (2016) 98:170–9. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.10.008
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
22. Сенченков А., Барнс С.А., Моран С.Л. Предикторы выживаемости и рецидива при хирургическом лечении карциномы Меркеля конечностей. J Хирургическая онкология. (2007) 95:229–34. doi: 10.1002/jso.20647
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
24.Медина-Франко Х., Урист М.М., Фиваш Дж., Хеслин М.Дж., Бланд К.И., Бенкен С.В. Мультимодальное лечение карциномы клеток Меркеля: серия случаев и обзор литературы по 1024 случаям. Энн Сург Онкол. (2001) 8:204–8. doi: 10.1007/s10434-001-0204-4
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
25. Петрелли Ф., Гидини А., Торкио М., Принци Н., Тревизан Ф., Даллера П. и соавт. Адъювантная лучевая терапия карциномы Меркеля: систематический обзор и метаанализ. Радиотер Онкол. (2019) 134:211–9. doi: 10.1016/j.radonc.2019.02.015
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
26. Perez MC, Oliver DE, Weitman ES, Boulware D, Messina JL, Torres-Roca J, et al. Лечение метастазов в сигнальных лимфатических узлах при карциноме из клеток Меркеля: завершение лимфаденэктомии, лучевая терапия или и то, и другое? Энн Сург Онкол. (2019) 26:379–85. doi: 10.1245/s10434-018-6810-1
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
27.Bowe CM, Gurney B, Whitaker S, Newlands C. Ведение региональных метастатических заболеваний при злокачественных новообразованиях кожи головы и шеи. 3. Карцинома из клеток Меркеля. Br J Oral Maxillofac Surg . (2019) 57:847–56. doi: 10.1016/j.bjoms.2019.08.022
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
28. Sims JR, Grotz TE, Pockaj BA, Joseph RW, Foote RL, Otley CC, et al. Биопсия сигнального лимфатического узла при карциноме из клеток Меркеля: опыт клиники Майо у 150 пациентов. Хирургическая онкология. (2018) 27:11–7. doi: 10.1016/j.suronc.2017.10.005
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
29. ван Венендал Л.М., Маду М.Ф., Тесселаар М.Э., Верхоф С., Грюнхаген Д.Дж., ван Аккуи А.С.Дж. Эффективность изолированной перфузии конечностей (ILP) у пациентов с карциномой Меркеля (MCC): многоцентровый опыт. Eur J Surg Oncol. (2017) 43:2157–62. doi: 10.1016/j.ejso.2017.07.015
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
30.Шелси Д., Мевио Н., Бертино Г., Оккини А., Браззелли В., Морбини П. и др. Электрохимиотерапия как новая терапевтическая стратегия при прогрессирующем раке из клеток Меркеля области головы и шеи. Радиол Онкол. (2013) 47:366–9. doi: 10.2478/raon-2013-0059
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
32. Nghiem P, Kaufman HL, Bharmal M, Mahnke L, Phatak H, Becker JC. Систематический литературный обзор результатов эффективности, безопасности и переносимости схем химиотерапии у пациентов с метастатической карциномой клеток Меркеля. Онкол будущего. (2017) 13:1263–79. doi: 10.2217/fon-2017-0072
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
33. Poulsen M, Rischin D, Walpole E, Harvey J, Mackintosh J, Ainslie J, et al. Карцинома из клеток Меркеля высокого риска кожи, обработанная синхронным карбоплатином / этопозидом и облучением: исследование транстасманской группы радиационной онкологии — TROG 96:07. J Клин Онкол. (2003) 21:4371–6. doi: 10.1200/JCO.2003.03.154
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
34.Виллани А., Фабброчини Г., Коста С., Кармела Аннунциата М., Скальвенци М. Карцинома клеток Меркеля: терапевтическое обновление и новые методы лечения. Дерматол Тер. (2019) 9: 209–22. doi: 10.1007/s13555-019-0288-z
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
35. Nghiem PT, Bhatia S, Lipson EJ, Kudchadkar RR, Miller NJ, Annamalai L, et al. Блокада PD-1 пембролизумабом при распространенной карциноме из клеток Меркеля. N Engl J Med. (2016) 374:2542–52. дои: 10.1056/NEJMoa1603702
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
36. Kaufman HL, Russell J, Hamid O, Bhatia S, Terheyden P, D’Angelo SP, et al. Авелумаб у пациентов с резистентной к химиотерапии метастатической карциномой Меркеля: многоцентровое, одногрупповое, открытое исследование, фаза 2. Ланцет Онкол. (2016) 17:1374–85. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30364-3
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
37. D’Angelo SP, Russell J, Lebbé C, Chmielowski B, Gambichler T, Grob JJ, et al.Эффективность и безопасность терапии авелумабом первой линии у пациентов с метастатической карциномой из клеток Меркеля IV стадии: предварительно запланированный промежуточный анализ клинического исследования. JAMA Oncol. (2018) 4:e180077. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0077
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
38. Kaufman HL, Russell JS, Hamid O, Bhatia S, Terheyden P, D’Angelo SP, et al. Обновленная информация об эффективности авелумаба у пациентов с ранее леченным метастатическим раком Меркеля после ≥1 года наблюдения: JAVELIN Merkel 200, клиническое исследование фазы 2. J Иммунный рак. (2018) 6:7. doi: 10.1186/s40425-017-0310-x
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
39. Kaufman HL, Dias Barbosa C, Guillemin I, Lambert J, Mahnke L, Bharmal M. Жизнь с карциномой клеток Меркеля (MCC): разработка концептуальной модели MCC на основе опыта пациентов. Пациент. (2018) 11:439–49. doi: 10.1007/s40271-018-0301-0
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
40.Бхармал М., Фофана Ф., Барбоза К.Д., Уильямс П., Манке Л., Маррел А. и др. Психометрические свойства опросника FACT-M у больных карциномой Меркеля. Показатели качества жизни для здоровья . (2017). 15:247. doi: 10.1186/s12955-017-0815-5
Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google
41. Cormier JN, Davidson L, Xing Y, Webster K, Cella D. Измерение качества жизни у пациентов с меланомой: разработка субшкалы FACT-меланомы. J Поддержка Oncol. (2005) 3:139–45.
Реферат PubMed | Академия Google
42. Bichakjian CK, Olencki T, Aasi SZ, Alam M, Andersen JS, Blitzblau R, et al. Карцинома из клеток Меркеля, версия 1.