Не прервется связь поколений олимпиада 2019 результаты: Метапредметная олимпиада «Не прервётся связь поколений»

Уход за пожилыми бэби-бумерами

Health Serv Res.2002 Aug; 37 (4): 849–884.

Адресная переписка Джеймсу Р. Никману, доктору философии, вице-президенту по исследованиям и оценке, Фонд Роберта Вуда Джонсона, Box 2316, Princeton, NJ 08543. Эмили Снелл, бакалавр наук, старший научный сотрудник в The Robert Wood Фонд Джонсона. Статья была написана, когда доктор Никман был лектором Regents в Калифорнийском университете (UC) в Беркли. Мы признательны за поддержку и вклад коллег из Калифорнийского университета, Беркли и Фонда Роберта Вуда Джонсона.Мнения и выводы принадлежат авторам и не отражают мнения организаций-спонсоров.

Abstract

Цель

Оценить предстоящие проблемы ухода за большим количеством слабых пожилых людей по мере взросления поколения «бэби-бума».

Условия исследования

Обзор экономических и демографических данных, а также моделирование прогнозируемых социально-экономических и демографических моделей в 2030 году составляют основу обзора проблем, связанных с уходом за пожилыми людьми, с которыми должно столкнуться общество.

Дизайн исследования

Для рассмотрения проблем, связанных с уходом за пожилыми людьми в 2030 году, используется серия анализов: (1) разработаны и проанализированы меры макроэкономического бремени, (2) литература о тенденциях в области инвалидности, подходах к оплате для долгосрочного ухода, здорового старения и культурных взглядов на старение анализируются и синтезируются, и (3) разрабатываются модели будущих доходов и моделей активов поколения бэби-бума.

Основные результаты

Экономическое бремя старения в 2030 году не должно быть больше, чем экономическое бремя, связанное с воспитанием большого числа детей бэби-бума в 1960-х годах.Реальные проблемы ухода за пожилыми людьми в 2030 году будут включать: (1) обеспечение того, чтобы общество разработало системы оплаты и страхования для долгосрочного ухода, которые работают лучше, чем существующие, (2) использование достижений в медицине и поведенческом здоровье для сохранения как можно более здоровые и активные пожилые люди, (3) изменение способа организации общественных услуг в обществе, чтобы помощь была более доступной, и (4) изменение культурного взгляда на старение, чтобы все возрасты были интегрированы в ткань общественной жизни.

Выводы

Чтобы удовлетворить потребности бэби-бумеров в долгосрочном уходе, в ближайшее время должны начаться изменения в социальной и государственной политике. Удовлетворение финансового и социального бремени обслуживания растущего числа пожилых людей не будет сложной задачей, если необходимые изменения будут внесены сейчас, а не тогда, когда бэби-бумеры действительно нуждаются в долгосрочном уходе.

Ключевые слова: Долгосрочный уход, финансирование, бэби-бумеры, система оказания помощи на уровне общины

Основной проблемой государственной политики в области долгосрочного ухода является потенциальное бремя, которое стареющее общество возложит на систему ухода. и государственные финансы.«Проблема 2030 года» включает в себя задачу обеспечить наличие достаточных ресурсов и эффективной системы обслуживания через тридцать лет, когда количество пожилых людей вдвое больше, чем сегодня. Во многом этот рост будет вызван старением бэби-бумеров, которым к 2030 году будет от 66 до 84 лет — «молодые старики» — и их будет 61 миллион человек. Помимо бэби-бумеров, в 2030 году 9 миллионов человек родились до 1946 года — «самые старые».

В этой статье дается оценка экономических аспектов проблемы 2030 года.В первой половине статьи дается обзор литературы и логики, которые предполагают, что старение в целом и услуги по долгосрочному уходу в частности станут огромным экономическим бременем для общества к 2030 году. Затем представлен новый анализ бремени, позволяющий предположить, что совокупные ресурсы не должны быть серьезной проблемой для экономики середины века. Наконец, в документе представлены четыре ключевые проблемы, которые представляют собой реальное экономическое бремя длительного ухода в двадцать первом веке. Эти проблемы значительны, но отличаются от вопросов макроэкономических затрат.

Какой вид экономического бремени можно считать непосильным? В существующей литературе это прямо не определяется, но смысл в том, что это бремя может считаться непосильным, если: (а) необходимо резко поднять налоговые ставки, (б) экономический рост замедляется из-за высоких затрат на услуги, которые препятствуют другим социальным инвестициям, или ( c) общее благосостояние будущих поколений работников хуже, чем благосостояние нынешних работников, из-за затрат на услуги и перераспределения доходов.

Обсуждение имеет важные последствия для государственной политики и для частных субъектов, сосредоточенных на разработке эффективной системы медицинской помощи для середины двадцать первого века.Цели государственной политики, связанные со стареющим обществом, должны уравновешивать необходимость предоставления адекватных услуг и трансфертов с заинтересованностью в поддержании экономического и социального благополучия лиц, не являющихся пожилыми людьми. Обсуждаемые экономические проблемы таковы, что прогресс в государственном и частном секторе, который начнется в ближайшем будущем, существенно облегчит решение будущих проблем.

Определения и история вопроса

Различные аспекты экономического бремени связаны со старением населения: выплаты по социальному обеспечению увеличатся, расходы на медицинское страхование будут расти, бремя, связанное с непокрытыми медицинскими расходами, такими как фармацевтические препараты, станет довольно серьезным и долгосрочным. затраты на уход за больными будут расти.Большая часть логики статьи применима к каждой из этих проблем с финансовыми ресурсами. Однако мы сосредотачиваемся главным образом на последствиях услуг долгосрочного ухода, которые, наряду с лекарствами, отпускаемыми по рецепту, имеют самые быстрорастущие расходы в приведенном списке.

Каждый пожилой человек должен подготовиться к четырем ключевым «шокам старения»: непокрытые расходы на рецептурные лекарства, расходы на медицинское обслуживание, которые не оплачиваются программой Medicare или частной страховкой, фактические расходы на частное страхование, которое частично заполняет пробелы, оставленные Medicare и непокрытые расходы на долгосрочное лечение.

Если подсчитать стоимость жизни каждого из этих «шоков старения», то бремя долгосрочного ухода будет самым тяжелым. Типичный 65-летний мужчина сталкивается с текущими затратами на непокрытый долгосрочный уход в размере 44 000 долларов на протяжении всей жизни. В отличие от этого, приведенная стоимость пожизненных рецептурных лекарств, отпускаемых из кармана, в среднем составляет 12 000 долларов, непокрытое медицинское обслуживание — 16 000 долларов, а непокрытые взносы по частному страхованию — 18 000 долларов ¹ (). Следует отметить, что из-за подхода Соединенных Штатов к финансированию этих услуг шоки старения представляют собой бремя, которое несут люди в большей степени, чем общество.В большинстве других стран эти статьи обычно финансируются из социальных источников.

Таблица 1

Ожидаемые пожизненные затраты значительных «шоков старения» для 65-летнего на сегодняшний день

Долгосрочное медицинское обслуживание включает широкий спектр услуг, направленных на удовлетворение потребностей слабых или инвалидов и нуждающихся в помощи. основные занятия повседневной жизни.Услуги могут варьироваться от неформального ухода, предоставляемого семьей и друзьями, до официальных услуг по уходу на дому, престарелым или домам престарелых (см.).

Таблица 2

Продолжительность услуг по долгосрочному уходу

Специалисты по долгосрочному уходу обычно различают два типа поддерживающей помощи для слабых: помощь с инструментальными повседневными действиями (IADLs), такими как покупки или уборка, и помощь с физическими занятиями повседневной жизни (ADL), такой как еда, купание или перемещение г вокруг. ² Среди 31 миллиона неинституционализированных пожилых людей 1,8 миллиона имеют IADL и 3,3 миллиона — ADL (). Из 3,3 миллиона 1,5 миллиона нуждаются в помощи с тремя или более ADL, что указывает на очень высокий уровень потребности, требующей обширного ухода на дому или в учреждениях. Еще 1,4 миллиона пожилых людей находятся под присмотром в домах престарелых, и большинство из них имеют 3 или более ADL (Институт исследований и политики в области здравоохранения Джорджтаунского университета, 1994-5).

Таблица 3

Население, нуждающееся в длительном уходе

Нынешняя «система долгосрочного ухода» построена вокруг частных поставщиков услуг — некоторых некоммерческих и коммерческих. Когда ресурсы расширяются, новые услуги развиваются быстро, а когда ресурсы сокращаются, емкость также может быстро сокращаться.Например, в сфере домашнего здравоохранения темпы роста годовых расходов снизились с более чем 10 процентов в 1980-х и начале 1990-х годов до минус 3 процентов в период с 1998 по 1999 годы (Levit et al. 2000). Последние изменения в политике, включая перспективную систему оплаты услуг по охране здоровья на дому и Закон об уточнении сбалансированного бюджета, наряду с прогнозируемым значительным ростом личных расходов отдельных лиц и семей, заставляют многих аналитиков полагать, что в ближайшем будущем расходы на медицинское обслуживание на дому снова вырастут. десятилетие (Heffler et al.2001). Конечно, расширение и сокращение коек в домах престарелых медленнее реагирует на рыночные силы из-за того, что уход в домах престарелых требует длительного капитала.

По оценкам Бюджетного управления Конгресса (CBO), расходы на долгосрочное медицинское обслуживание в 2000 году составили более 120 миллиардов долларов, причем 59 процентов всех расходов покрыл государственный сектор (Congressional Budget Office 1999). Наличные расходы составляют почти весь остаток, при этом частное страхование покрывает лишь 1 процент затрат на долгосрочное лечение (см.).Консервативные оценки CBO предполагают, что общие расходы на долгосрочное лечение будут расти со скоростью 2,6 процента в год по сравнению с инфляцией в течение следующих тридцати лет, до 154 миллиардов долларов в 2010 году, 195 миллиардов долларов в 2020 году и ошеломляющих 270 миллиардов долларов в 2030 году. немного отличается, если предположить, что страхование на случай длительного ухода не становится более распространенным, но резкая тенденция к росту сохраняется.

Прогнозы национальных расходов на долгосрочную помощь пожилым людям

Сумма текущих расходов в 120 миллиардов долларов занижает экономические ресурсы, выделяемые на долгосрочную помощь, поскольку большая часть помощи оказывается неофициально семьей и друзьями и не включается в экономические статистика.Среди пожилых людей, которым требуется помощь в повседневной деятельности, 65 процентов полагаются исключительно на семьи и друзей, а еще 30 процентов полагаются, по крайней мере частично, на неформальный уход. Было подсчитано, что экономическая ценность такого неформального ухода в Соединенных Штатах достигает 200 миллиардов долларов в год — в полтора раза больше суммы, затрачиваемой на оказание формального ухода (Arno, Levine, and Memmott, 1999).

Экономическое бремя долгосрочного ухода: ужасное дело

Аргумент, что забота о стареющем обществе может вывести из строя американскую экономику, выдвигался различными комментаторами, возможно, наиболее убедительно Питером Петерсоном и другими членами Коалиции Конкорд (Peterson 1996 ).Их беспокойство сосредоточено на значительном росте числа пожилых людей в ближайшие годы — с 35 миллионов в 2000 году до более 80 миллионов в 2050 году (). Этот рост числа пожилых людей может привести к резкому падению количества рабочих на одного пожилого человека, если текущие модели работы и выхода на пенсию не изменятся ().

Население американцев в возрасте 65 лет и старше, в миллионах

Сможет ли старое подавить нас?

Эти тенденции могут быть особенно тревожными для системы долгосрочного ухода, поскольку наибольший прирост населения старше 65 лет будет среди «самых старших и пожилых», которые являются инвалидами с наибольшим процентом инвалидности.Таким образом, соотношение рабочих к ослабленным пожилым людям может уменьшиться даже более резко, чем соотношение рабочих ко всем пожилым людям.

Вторая часть аргумента о том, что длительный уход может быть большим бременем, касается быстрого роста расходов на длительный уход в последние годы. Расходы программ Medicare и Medicaid на уход на дому составляли 9 миллиардов долларов в 1980 году, увеличившись более чем вдвое до 25 миллиардов долларов к 1990 году и снова удвоившись до 54 миллиардов долларов к 1999 году. Аналогичным образом, расходы Medicare и Medicaid на домашнее медицинское обслуживание увеличились с менее чем 1 миллиарда долларов в 1980 году. до 5 миллиардов долларов в 1990 году и до 16 долларов.1 миллиард в 1999 году по сравнению с 17 миллиардами долларов в 1996 году (Health Care Financing Administration 2000; Heffler et al. 2001). Это увеличение не было компенсировано более низкими выплатами из кармана, хотя темпы роста для последних были более низкими и более последовательными, со средним увеличением на 7 процентов для домашнего медицинского обслуживания и 3,3 процента для медицинского обслуживания на дому каждый год по сравнению с последним. десятилетие (Левит и др., 2000). Наконец, многие профессионалы полагают, что даже при текущих уровнях расходов существует значительный объем неудовлетворенной потребности в долгосрочном уходе среди слабых, и нет предсказуемого конца в повышательном давлении на суточные расходы на обслуживание (Allen and Mor 1998).

Заключительная часть аргумента в пользу озабоченности по поводу затрат на долгосрочное лечение исходит из тревожных результатов опроса, представленных Курраном, Макланаханом и Кнабом (в обзоре), предполагающим, что дети, пережившие развод, могут быть менее склонны или способны заботиться о своем старении. родители. Их данные показывают, что вероятность того, что пожилой человек почувствует наличие эмоциональной поддержки со стороны своих детей, снижается с 71 процента для тех, кто вступает в брак один раз и остается в браке, до 56 процентов для тех, кто вступает в брак и разводится.Повторный брак после развода дает некоторую дополнительную поддержку, но не полностью компенсирует результат первого развода. В связи с тем, что унаследованный бум разводов становится старше, процент разведенных или разлученных пожилых людей в период до 2030 года, по прогнозам, удвоится для мужчин и утроится для женщин. еще большее давление на государственные и частные ресурсы, поддерживающие официальную систему ухода.

Переоценка будущего экономического бремени

Можно построить более оптимистичный ответ на макроэкономическое бремя длительного ухода в двадцать первом веке.Наиболее важно то, что типичный анализ отношений зависимости преувеличивает влияние старения на бремя. В то время как стандартные расчеты включают только население от 20 до 64 лет в качестве производителей и помещают все население 65 лет и старше в группу иждивенцев (из-за права на социальное обеспечение и медицинскую помощь), этот подход не подходит для случай длительного ухода.

По крайней мере, знаменатель должен включать только людей 75 лет и старше, поскольку возрастная группа от 65 до 74 лет не пользуется услугами длительного ухода в больших объемах.Процент пожилых людей старше 85 лет, которые имеют нарушения ADL или помещены в специализированные учреждения, более чем в шесть раз превышает процент людей в возрасте от 65 до 74 лет (Manton, Corder, and Stallard 1997). Фактически, если поколение бэби-бума более здоровое, чем предыдущие поколения (как утверждается далее в статье), вполне может быть, что молодые пожилые люди могут работать дольше и, таким образом, считаться производителями. Кроме того, при рассмотрении макроэкономического бремени другая группа иждивенцев в обществе — дети — должны быть включены в знаменатель вместе с пожилыми людьми, поскольку обе группы зависят от взрослого населения.

Пересчет коэффициентов зависимости с использованием этих новых принципов (см.) Указывает на улучшение, а не на ухудшение соотношения взрослого и количества иждивенцев, особенно если сравнивать 2030 год с 1960 годом, когда дети присутствовали в популяции в пиковом количестве. Если сравнивать людей в возрасте от 20 до 64 лет с детьми и лицами в возрасте 75 лет и старше, коэффициент зависимости фактически улучшается в период с 1960 по 2030 год. Если когорту 65-74 лет считать «продуктивной» и ввести в числитель, В 2030 году коэффициент зависимости станет значительно более благоприятным, чем в 1960 году.

Таблица 4

Расчет коэффициентов зависимости

Все эти соотношения изменяются в неблагоприятную сторону в период с 2000 по 2030 год, но изменения несущественные. ³ Ключевым моментом является то, что Соединенные Штаты процветали на протяжении 1960-х годов с менее благоприятными коэффициентами зависимости, чем в 2030 году, и это бремя не перегрузило экономику. Ричард Леоне, среди прочих, утверждал эту точку зрения (Friedland, Summer 1999; Leone 1997; Singer and Manton 1998).Многие другие страны на годы опережают Соединенные Штаты по старению населения; некоторые достигнут «уровня бремени 2030 г.» уже в 2010 г. (Бюджетное управление Конгресса, 1994 г.). У Соединенных Штатов будет больше времени на подготовку, чем у большинства промышленно развитых стран, и они смогут извлечь уроки из опыта этих стран.

Вторым фактором, который может сделать бремя длительного ухода менее значительным, чем ожидалось в 2030 году, является улучшение состояния здоровья пожилых людей. Недавние данные Национального исследования по долгосрочному уходу, опубликованные Manton and Gu (2001), показывают, что уровень инвалидности среди всех пожилых людей снизился с 26.С 2 процентов в 1982 году до 19,7 процента в 1999 году. Это означает, что в 1999 году число пожилых инвалидов-инвалидов было на 100 000 меньше, чем в 1982 году, несмотря на увеличение на треть населения пожилых людей. В предыдущей работе Сингер и Мэнтон (1998) подсчитали, что относительная скорость снижения инвалидности на 1,5 процента в год в течение следующих нескольких десятилетий сохранит нынешний уровень бремени, которое ложится на экономически активных американцев каждым пожилым инвалидом. Это снижение на самом деле значительно меньше, чем относительные темпы снижения на 2,6 процента, наблюдавшиеся в период с 1994 по 1999 год.Снижение численности населения домов престарелых, особенно среди пожилых людей, сопровождало эти тенденции к инвалидности (Bishop 1999). Более смешанная, хотя и сдержанно оптимистичная картина тенденций инвалидности была предложена другими демографами (Crimmins 1997; Reynolds et al. 1998; Schoeni, Freedman, and Wallace 2001). Анализ данных NHIS по инвалидности, проведенный Шёни, Фридманом и Уоллесом, сообщает о среднегодовом снижении инвалидности на 1,1% в период с 1982 по 1996 год. Однако они предупреждают, что это снижение не было устойчивым или последовательным в течение этого периода, причем большая часть снижения приходилась на 1980-е годы. .

Хотя в ближайшие десятилетия необходимо будет внимательно следить за тенденциями, снижение инвалидности, вероятно, продолжится. ⁴ Это связано с тем, что два наиболее существенных фактора, влияющих на недавнее снижение инвалидности — более образованные пожилые люди и лучшая наука — будут продолжать существовать в ближайшие десятилетия (Freedman and Martin 1999; 2000).

Пожилые люди к 2030 году будут намного лучше образованы: процент окончивших колледжи будет вдвое (а процент отсева из старших классов — одну треть), чем у нынешнего поколения пожилых людей (U.С. Департамент образования 1998 г.). Это является хорошим предзнаменованием для будущего физического здоровья стареющих бэби-бумеров, поскольку существует сильная корреляция между уровнем образования и инвалидностью; Уровень инвалидности выпускников колледжей примерно вдвое меньше, чем у бросивших школу.

Ожидаемый прогресс в медицине за счет профилактики, фармацевтики и хирургического лечения также должен снизить потребность в долгосрочном уходе. Все больше и больше пожилых пациентов получают пользу от восстановительных методов лечения, таких как замена коленного сустава и коронарная ангиопластика, которые раньше были недоступны из-за возраста (Lubitz et al.2001). Хотя такие достижения в медицине имеют тенденцию увеличивать расходы на неотложную медицинскую помощь, эти методы лечения могут отсрочить поступление в дома престарелых и другие потребности в долгосрочном уходе. Более совершенные фармацевтические препараты для профилактики и лечения инвалидизирующих состояний, таких как остеопороз, артрит и ревматизм, будут продолжать сокращать число пожилых людей, нуждающихся в помощи с IADLs и ADL (Neer et al. 2001). Поскольку примерно от 60 до 70 процентов жителей домов престарелых имеют симптомы, связанные с деменцией (Rovner and Katz, 1993), прогресс в лечении или профилактике болезни Альцгеймера и других деменций, связанных с более поздним возрастом, может привести к значительному сокращению числа пожилых людей с наиболее интенсивными длительными периодами жизни. потребности в срочной медицинской помощи.Это уже происходит: Фридман, Айкан и Мартин (2001) обнаружили, что доля неинституционализированных пожилых людей — особенно очень пожилых — с тяжелыми когнитивными нарушениями в период с 1993 по 1998 год упала с 6,1 до 3,8 процента.

Если в результате дальнейшего развития медицины и социальных сдвигов уровень инвалидности продолжит снижаться в ближайшие годы такими же темпами, которые сообщал Manton за период с 1994 по 1999 год, или в среднем 0,56 процента в год, число инвалидов пожилого возраста в 2030 год будет чрезвычайно низким 1.6 миллионов человек, или менее трех процентов пожилого населения. Это кажется крайне маловероятным. Более консервативная оценка снижения уровня инвалидности будет представлять собой среднегодовое снижение на 0,13 процента в период с 1994 по 2030 год. Хотя это снижение будет составлять половину от среднегодовых темпов снижения на 0,26 процента, наблюдавшихся в период с 1982 по 1989 год, примерно одна треть от 0,38 процента. среднегодовое снижение в процентах, имевшее место в период с 1989 по 1994 год, и значительно меньше, чем среднегодовое снижение на 0,56 процента, наблюдавшееся в период с 1994 по 1999 год, оно все равно приведет к управляемой 11 миллионам пожилых инвалидов в 2030 году, что на 40 процентов меньше, чем оценка в 1982 году, когда 18 миллион пожилых людей с ограниченными возможностями.Даже умеренное снижение инвалидности может серьезно повлиять на экономическое бремя длительного ухода.

На оптимистичные прогнозы могут повлиять демографические изменения, которые трудно предсказать. Возможно, наиболее актуальными являются иммиграционные тенденции. Не исключено, что неожиданный рост иммиграции может привести к увеличению числа пожилых людей в 2030 году, что усугубит бремя. Или же иммиграционные тенденции могут привести к тому, что в Америку будет больше, чем ожидалось, взрослого трудоспособного возраста, что приведет к снижению коэффициента зависимости.Кроме того, Вольф (2001) утверждает, что снижение уровня инвалидности, связанное с более высоким уровнем образования среди поколения бэби-бума, не продолжится после 2050 года.

Последний и самый важный фактор, который повлияет на макроэкономическое бремя старение — это будущее американской экономики. Когда была опубликована пессимистическая литература о бремени стареющего общества, экономика росла анемичными темпами, а темпы инфляции были относительно высокими. Если экономика будет расти стабильными здоровыми темпами, общее бремя долгосрочного ухода будет умеренным.Актуарии системы социального обеспечения предлагают три различных экономических сценария на ближайшее столетие. В их «плохом» сценарии экономического роста, когда средний рост реального валового внутреннего продукта (ВВП) будет немногим более 1 процента в течение каждого из следующих 30 лет, расходы на долгосрочный уход за престарелыми будут почти на 40 процентов выше в процентном отношении. ВВП, чем в их «великом» экономическом сценарии, при росте реального ВВП в среднем 2,1 процента. В течение 1990-х годов, десятилетия, когда годовое изменение реального ВВП сдвигалось с отрицательных цифр до более чем 4 процентов, ВВП фактически составлял в среднем около 3 процентов реального годового роста в год.Если бы рост ВВП сохранялся на уровне 3 процентов в течение следующих трех десятилетий, что, по мнению немногих, возможно, расходы LTC в процентах от ВВП фактически снизились бы в период между 2000 и 2030 годами. Будет ли реальный рост ВВП в среднем составлять 1, 2 или 3 процента. будет иметь огромное значение в течение тридцати лет.

Взятые вместе, эти три фактора — недавно рассчитанные коэффициенты зависимости, снижение уровня инвалидности и здоровый экономический рост — могут работать вместе, чтобы сделать макро-бремя длительного ухода не хуже, чем в начале двадцать первого века. .Хотя будущее остается неопределенным, похоже, нет причин для серьезных опасений по поводу будущего бремени долгосрочного ухода. Наши оценки представляют собой общие наброски, а не конкретные прогнозы. Другие красноречиво обсуждали силу демографических и экономических прогнозов и предостережения в отношении них (Lee and Skinner 1996). ⁵

Реальные экономические проблемы для долгосрочного ухода в 2030 году

Несмотря на предыдущий положительный анализ макроэкономики старения, остаются некоторые существенные проблемы на пути к удовлетворению потребностей бэби-бумеров в долгосрочном уходе.Фактически, необходимо решить четыре типа проблем:

1. Создание действующей финансовой системы для долгосрочного ухода

2. Создание жизнеспособной и доступной системы оказания медицинской помощи по месту жительства

3. Инвестирование в здоровое старение в для достижения более низких показателей инвалидности, и

4. Пополнение концепции семьи и ценности пожилых людей в американской культуре.

Каждая из этих проблем рассматривается в оставшихся разделах этого документа.

Работоспособная система финансирования долгосрочного ухода

Текущие источники финансирования

Четыре источника платежей в настоящее время финансируют услуги долгосрочного ухода за престарелыми: Medicare, Medicaid, частное страхование и выплаты из кармана (см.) .

Расходы на долгосрочное обслуживание пожилых людей

Федеральная программа Medicare покрывает приблизительно 24% всех затрат на долгосрочное обслуживание (Бюджетное управление Конгресса, 1999 г.). Однако долгосрочное покрытие Medicare сосредоточено в основном на уходе на дому, который связан с медицинскими проблемами, такими как сломанные бедра.Как правило, услуги предоставляются людям, проходящим реабилитацию по некоторым заболеваниям. В принципе, Medicare не покрывает долгосрочное лечение под опекой, но на практике для Medicare и поставщиков услуг постоянно приходится различать опекунский уход и реабилитационный уход.

Программа Medicaid на федеральном уровне / уровне штата, возможно, является самым важным игроком в системе финансирования долгосрочного ухода. Медикейд выступает в качестве опоры, оплачивая услуги по долгосрочному уходу за самыми уязвимыми пожилыми людьми, когда они бедны.В большинстве штатов программа Medicaid оплачивает уход за бедными и пожилыми людьми, которые становятся бедными, когда расходы на длительный уход приводят к их обеднению. В 1995 году 64 процента пожилых жителей домов престарелых использовали Medicaid для финансирования хотя бы части их ухода (Dey 1997). Во многих штатах большая часть всех долларов на долгосрочную помощь по программе Medicaid направляется на поддержку слабых пожилых людей, которые до того, как стали слабыми, принадлежали к среднему классу. В штате Нью-Йорк, например, программа Medicaid оплачивает 80 процентов всех расходов на дома престарелых; ясно, что 80 процентов старейшин Нью-Йорка не бедны до того, как станут слабыми.

Большинство штатов направляет львиную долю долларов Medicaid в дома престарелых, а не на уход на дому. В 1995 году почти 85 процентов расходов на долгосрочное лечение пожилых людей по программе Medicaid приходилось на институциональный уход и только 10 процентов приходилось на услуги по уходу на дому (Wiener and Stevenson 1998). Это результат попыток Medicaid сосредоточить внимание на самых слабых, которые, как правило, находятся в домах престарелых. Многие эксперты считают, что такой акцент на домах престарелых означает, что выделяется недостаточно ресурсов для предотвращения того, чтобы пожилые люди с некоторыми ограничениями здоровья становились все более и более слабыми (Kane, Kane, and Ladd 1998).Поскольку пожилые люди стараются избегать домов престарелых как можно дольше, акцент программы Medicaid на домах престарелых означает, что многие пожилые люди остаются без услуг по месту жительства, которые действительно могли бы помочь им жить лучше.

На частное страхование приходится всего 4 процента затрат на долгосрочное обслуживание. Несмотря на агрессивные попытки страховой отрасли создать частный рынок долгосрочного ухода, рост этого рынка шел медленно. Отчасти причина заключается в характере договора между страховщиком и старейшиной.Страховщик должен гарантировать предоставление услуг, которые часто оказываются через двадцать или более лет после заключения контракта. Неопределенность заставляет страховщиков держать цены на высоком уровне и заставляет пожилых людей нервничать по поводу приобретения частного страхового полиса. Кроме того, подход отдельных агентов к продажам «от двери до двери» увеличивает расходы на страхование долгосрочного ухода. А из-за нежелания людей задумываться о приобретении такой страховки в более молодом возрасте выплаты по страховому полису становятся недоступными для многих пожилых людей.Наконец, доступность Medicaid в качестве замены частного страхования заставляет многих пожилых людей отказываться от страховых взносов и рисковать, чтобы оставаться здоровыми (McCall et al., 1998).

Из собственных средств покрывается около 36 процентов долгосрочного ухода, но бремя этих выплат распределяется очень неравномерно. 42 процента пожилых людей, которые проводят какое-то время в домах престарелых — половина из них в течение двух и более лет, — оплачивают большую часть личных расходов по долгосрочному уходу.

Препятствия на пути реформирования системы финансирования

Почему так сложно разработать систему финансирования, которая заменила бы нынешний лоскутный подход к оплате? Один тонкий, но решающий фактор — это то, что официальные лица Вашингтона называют «эффектом столярного дела», а именно опасение, что многим пожилым людям потребуются услуги по долгосрочному уходу, если более благоприятная система финансирования поможет им получать помощь без использования личных сбережений.Очень сложно судить, кому действительно нужны официальные услуги по долгосрочному уходу, и могут быть большие объемы отложенного спроса, которые в настоящее время обслуживаются семьями и друзьями. Эффект деревянных конструкций предсказывает, что общие расходы могут существенно вырасти, если государственное или частное страхование расширится (Weissert, Cready, and Pawelak 1988; Kane, Kane, and Ladd 1998). В рамках проблемы изделий из дерева кроется реальная социальная проблема — определить, как лучше всего распределять ограниченные ресурсы.

Вторым препятствием на пути реформ является неприязнь американцев к налогам и сбережениям.Любая расширенная система государственного страхования потребует новых налогов. А частное страхование будет оплачиваться за счет частных сбережений, которых не хватает большинству пожилых людей со средним уровнем дохода. Одна из интерпретаций безразличия американцев трудоспособного возраста к частным сбережениям или утверждению налогов для покрытия будущих услуг по долгосрочному уходу заключается в том, что американцы недостаточно осведомлены о последствиях такого бездействия. Возможно, американцы в большей степени, чем другие общества, менее осведомлены о потребностях старения из-за относительно стратифицированного по возрасту общества.Другая интерпретация, однако, заключается в том, что американцы не ценят услуги долгосрочного ухода. Это толкование подкрепляется тем фактом, что многие пожилые люди со средним уровнем дохода, которые могли бы получить пользу от долгосрочного ухода и позволить себе оплачивать некоторые услуги, предпочитают жить самостоятельно.

Кроме того, реформа финансирования должна была конкурировать с различными другими социальными приоритетами. В последние годы законодатели стали уделять больше внимания непокрытым фармацевтическим затратам. Затраты на медицинское обслуживание в целом высоки для пожилых людей — даже в рамках программы Medicare пожилые люди и их семьи оплачивают более трети своих расходов на медицинское обслуживание из собственных средств.Большое количество незастрахованных лиц среди лиц пожилого возраста по-прежнему является проблемой, требующей внимания. Потребности пожилых людей также конкурируют за ресурсы с другими проблемами, с которыми сталкиваются другие возрастные группы. Многие пришли к выводу, что пожилые люди неплохо справляются с социальной политикой по сравнению с другими нуждающимися подгруппами нашего населения. Например, детская бедность сегодня выше, чем три десятилетия назад, в то время как бедность среди пожилых людей значительно снизилась. Наконец, снижение налогов и вялость экономики могут полностью лишить нас средств, необходимых для любых новых социальных программ.

Результатом системы лоскутного финансирования является «шок старения», представленный в: Непокрытый долгосрочный уход в среднем составляет 44 000 долларов в виде пожизненных затрат для типичного пожилого человека. Цифра в 44 000 долларов также недооценивает бремя длительного ухода, поскольку представляет собой ожидаемую ценность для типичного пожилого человека. Любой конкретный человек, который становится слабым, может столкнуться с более тяжелым бременем, потому что ожидаемая стоимость в среднем означает высокие затраты для тех, кто становится немощным, и нулевые затраты для тех пожилых людей, которые избегают необходимости в услугах по долгосрочному уходу.По самым скромным подсчетам, пожилой человек должен быть готов к расходам более 150 000 долларов, чтобы покрыть небольшую, но реальную вероятность того, что он или она проведет два или три года в доме престарелых. Кроме того, расходы на уход на дому могут быть столь же высокими для слабого пожилого человека, который хочет жить дома.

Финансовая жизнеспособность долгосрочного ухода

В другом исследовании Knickman, Snell, and Hunt (2000) оценивают, какие пожилые люди могут позволить себе «шок» долгосрочного ухода и как финансовая жизнеспособность долгосрочного ухода изменится в ближайшем будущем. лет, когда бэби-бумеры достигают преклонного возраста. ⁶ Лучший способ оценить финансовую состоятельность пожилых людей — это рассмотреть три группы людей (): Medicaid Bound, Financially Independent и Tweeners. ⁷

Постоянная способность покрывать расходы на долгосрочное лечение и распределение населения в 2000 и 2030 годах

Граница Medicaid: Это люди, у которых мало финансовых ресурсов для долгосрочного ухода и которые имеют нет другого выбора, кроме как положиться на Медикейд. Лицо имеет привязку к программе Medicaid, если у него нет ликвидных активов или текущего дохода на сумму не менее 50 000 долларов, доступных для долгосрочного ухода в 2000 году или 70 000 долларов в 2030 году. ⁸

Финансово независимые: Это люди, у которых есть 150 000 долларов США или более в виде ликвидных активов или текущего дохода, доступных для долгосрочного ухода, и которые могут позаботиться о себе в финансовом отношении с частной страховкой или без нее, и, конечно же, без Medicaid. В 2030 году 210 000 долларов — это минимальная сумма, необходимая для независимости.

Подростки: Это группа, чей пожизненный доход и благосостояние достаточны, но которая не может выдержать потрясения, связанного с долгосрочным уходом.Лица с ликвидностью от 50 000 до 150 000 долларов США и от 70 000 до 210 000 долларов США составляют «подростки» в 2000 и 2030 годах, соответственно.

Оценки, рассчитанные с использованием модели финансирования долгосрочного ухода Левина, указывают на некоторые хорошие новости о будущей финансовой жизнеспособности пожилых людей. ⁹ (См. Сноску для объяснения модели.) По оценкам, в 2000 году 45 процентов пожилых людей были отнесены к категории Medicaid Bound, но этот расчетный процент снизится до 29 процентов в 2030 году.Напротив, доля пожилых людей, которые являются финансово независимыми, увеличится с 27 процентов в 2000 году до 38 процентов в 2030 году.

Как и все моделирование и прогнозы, оценки на будущее зависят от ключевых экономических предположений. Используемые допущения следуют принципам средних оценок модели прогнозирования социального обеспечения: экономический рост в среднем составляет 1,3–2,0 процента в год и рост реальной заработной платы в среднем составляет 0,9 процента в год. Возможно, наиболее «оптимистичным» предположением в модели является то, что стоимость долгосрочного ухода в реальном выражении будет увеличиваться всего на 1 процент в год.Чтобы соответствовать этому прогнозу, необходимо будет взять под контроль инфляцию стоимости долгосрочного ухода. Если затраты на длительный уход увеличатся на 2,3 процента по сравнению с инфляцией, распределение населения, не способного, едва способного и способного платить за долгосрочное лечение, останется почти таким же, как сегодня. Таким образом, относительно небольшое увеличение темпов инфляции в сфере долгосрочного ухода могло бы исключить радужные имитационные оценки изменений в Medicaid Bound, о которых говорилось выше. ¹⁰

Другой интересный прогноз, который вытекает из моделирования, заключается в том, что процент людей в категории подростков не уменьшится, а фактически увеличится с 28 процентов до 33 процентов.Это означает, что по-прежнему будет большое количество пожилых людей из среднего класса, которые будут тратить до уровня Medicaid, если новые механизмы финансирования не помогут сделать подростков более самодостаточными.

Как предположения о будущих уровнях инвалидности влияют на результаты моделирования? Фактически, уровни инвалидности влияют на оценки только косвенно, поскольку более высокие уровни инвалидности приводят к более низким оценкам доходов и активов — особенно для лиц не пожилого возраста — и это увеличивает количество связанных с Medicaid ограничений.Уровни инвалидности не влияют напрямую на оценки моделирования, потому что расчеты оценивают, кто может позволить себе долгосрочное лечение в определенный момент времени, независимо от того, является ли человек инвалидом или нет.

Новые возможности для улучшения финансирования долгосрочного ухода

Несмотря на размер экономического шока, связанного с потребностями в долгосрочном уходе, разработке новых подходов к оплате долгосрочного ухода уделяется очень мало внимания. Фонд семьи Кайзер опубликовал параллельное сравнение ключевых позиций политики здравоохранения, выдвинутых кампанией Гора и кампанией Буша в начале октября 2000 года.Под категорией «долгосрочный уход» в аналитической записке сообщалось, что кампания Гора не имела опубликованных предложений, в то время как кампания Буша поддерживала возможность вычета из налогообложения частного страхования долгосрочного ухода. Тихая проблема долгосрочного ухода за престарелыми полностью затмилась вниманием к покрытию рецептурных лекарств и будущему социальной защиты во время президентской кампании.

Когда внимание действительно сосредотачивается на вариантах финансирования долгосрочного ухода, необходимо рассмотреть три серьезных типа вариантов: налоговые вычеты для частного страхования, государственное страхование долгосрочного ухода и обязательные сбережения, начиная с более раннего возраста для частного страхования. .

Возможность вычета налогов для взносов по частному страхованию явно увеличит число людей, приобретающих страховку на случай длительного ухода. Возможность вычета снизит стоимость страхования после уплаты налогов на 15-40 процентов (диапазон текущих предельных налоговых ставок). К сожалению, самые большие послабления в цене после уплаты налогов получат самые богатые люди, которые не нуждаются в страховке, потому что они могут позволить себе оплачивать долгосрочное лечение из имеющихся ресурсов. Подавляющее большинство людей трудоспособного возраста из среднего класса, которые составляют подростки, испытают снижение стоимости страховых взносов на 15–25 процентов после вычета налогов.Хотя это было бы желанным стимулом, прошлый опыт снижения предельной стоимости страхования для семей среднего класса показывает, что большинство из них не станет покупать страховку на случай длительного ухода, если не будет оплачена большая часть страхового взноса. (Bilheimer and Colby 2001)

Наиболее вероятным вариантом государственной программы обеспечения долгосрочного ухода будет программа добровольного типа, основанная на выплатах из кармана страховых взносов, аналогичных Части B Medicare. Этот тип программы может предлагать дифференцированные субсидии, чтобы сделать страхование на случай длительного ухода более доступным для людей с умеренным доходом.Однако для того, чтобы сделать страхование доступным для большинства людей, субсидии, вероятно, должны быть большими. Хотя этот тип программы должен привести к значительному сокращению выплат Medicaid для подростков, чистые расходы государственного сектора, вероятно, будут значительными.

Публичное предложение страхования позволит избежать многих маркетинговых проблем, связанных с частным страхованием на случай длительного ухода, и создаст некоторую здоровую конкуренцию между существующими частными страховыми полисами и новым публичным предложением.Государственная программа долгосрочного страхования с целевыми субсидиями, вероятно, приведет к гораздо большему расширению страхования семей среднего класса, чем это произошло бы в сравнительно масштабной программе вычета налогов.

Третий тип улучшения финансирования будет следовать логике сторонников приватизации социального обеспечения: обязательные сбережения на счетах частных инвестиций могут потребоваться для всех людей, начиная с возраста, когда годовые сбережения станут доступными. ¹¹ Тогда годовые сбережения на счетах частных инвестиций со временем будут расти, и когда человеку исполнится 65 или, возможно, 75 лет, можно будет выбрать вариант частного страхования.Дебора Лукас представляет подробный план обязательного сберегательного подхода к частному финансированию. Ее анализ показывает, что экономия от 40 до 80 долларов в месяц в течение рабочих лет покроет примерно 80 процентов расходов на долгосрочное обслуживание. Однако расчетная норма сбережений для предварительного финансирования, начиная с 55 лет, почти в четыре раза больше, чем для предварительного финансирования, начиная с 35 лет, и также будет весьма чувствительна к процентным ставкам (Lucas 1996).

Необходим более подробный анализ этих вариантов — и других, которые могут появиться — для достижения определенного консенсуса в отношении того, как улучшить финансирование долгосрочного ухода для лиц, участвующих в программе Medicaid Bound и подростков.Несколько важных принципов, которыми следует руководствоваться при обсуждении реформы, вытекают из анализа, представленного здесь:

• Долгосрочный уход — дорогостоящая вещь, которую большинство семей среднего класса не готовы платить

• Если какой-либо план страхования — будь то добровольное или обязательное, государственное или частное, — не приживается, расходы государственного сектора будут расти все быстрее и быстрее

• Чем раньше появятся альтернативы существующей системе финансирования на основе Medicaid, тем менее болезненные затраты на новую систему будут.

Возможно, консенсус в отношении того, какой вариант является наилучшим подходом к реформе финансирования долгосрочного ухода, может возникнуть только при наличии консенсуса в отношении критериев оценки вариантов. К сожалению, критерии имеют тенденцию противоречить друг другу, вынуждая идти на серьезные компромиссы. Например, одним желательным критерием для оценки вариантов является степень, в которой люди имеют свободный выбор для выбора метода подготовки к своим возможным потребностям в долгосрочном уходе. Варианты, сильные по этому критерию, имеют тенденцию быть слабыми по другому желательному критерию: уверенность в том, что подход к финансированию не приведет к тому, что люди станут обузой для общества, если они не смогут подготовиться к долгосрочному уходу.Третий критерий также может вступать в противоречие с двумя другими желательными характеристиками: способность поддерживать стимулы для эффективного распределения скудных ресурсов долгосрочного ухода. По крайней мере, дебаты о вариантах должны прояснить, какие критерии, связанные с эффективностью, находятся на рассмотрении.

Построение жизнеспособной и доступной системы предоставления услуг по месту жительства

В то время как бэби-бумеры росли, потребности молодых семей были одним из главных приоритетов в развитии сообщества, с особым вниманием к семейному жилью, паркам и школам.В 2011 году этим детям в большом количестве исполнится 65 лет. Многие предсказывают, что, если сообщества хотят добиться успеха в уходе за своим стареющим населением, им придется внести значительные, но, безусловно, выполнимые изменения в жилье, здравоохранение и социальные услуги.

При подготовке к потребностям большого количества пожилых людей очень важно рассматривать проблему как проблему сообщества. Если забота о пожилых начинается и заканчивается вхождением в формализованную систему, которая вступает во владение, когда человек почти не может функционировать изо дня в день, общество столкнется с большими расходами на услуги и упустит возможности помочь пожилым людям функционировать как продуктивные, независимые граждане. для большей части пожилых людей.Социальные и экономические системы сообщества должны быть настроены на организацию услуг для удовлетворения потребностей стареющего общества естественными, неформальными способами.

Большинство бэби-бумеров с возрастом хотели бы остаться в своих домах или, по крайней мере, в своих общинах. Почти три четверти всех респондентов в недавнем опросе AARP твердо заявили, что они хотят оставаться в своем нынешнем месте жительства как можно дольше (Bayer and Harper 2000). Представление о том, что большинство пожилых людей переедет в деревню для престарелых вдали от своих общин, является скорее исключением, чем правилом.У большинства людей не будет ресурсов или желания переехать во Флориду или ее эквиваленты; сообщества не могут рассчитывать на «экспорт» для удовлетворения потребностей стареющего населения.

При размышлении о возможностях сообщества три стадии старения сообщества могут направлять планирование: фаза здорового и активного состояния, фаза замедления, когда возрастает риск стать слабым или социально изолированным, и фаза потребности в услугах, когда старейшина не может дольше продолжать жить в сообществе без какого-либо активного служения в доме и за его пределами.

Возможно, самая важная проблема здоровой активной фазы старения для сообщества — научиться использовать человеческие ресурсы, которые пожилые люди представляют в сообществе. Это этап, на котором старейшины могут стать ключевыми волонтерами для улучшения жизни многих слоев общества. Здоровые пожилые люди могут рассматриваться как потенциальный компонент оплачиваемой рабочей силы, если рабочие места могут быть структурированы в соответствии с их меняющимися предпочтениями и возможностями.

Вторая фаза старения, когда пожилые люди начинают замедляться и могут столкнуться с некоторыми трудностями при выполнении повседневных дел, необходимых для жизни в сообществе, представляет собой сложную проблему для сообществ.Старейшины на этом этапе часто нуждаются в помощи с транспортом, чтобы оставаться независимыми, и общинам необходимо взять на себя инициативу в разработке доступных транспортных систем (Министерство транспорта США, 1997). Варианты безопасного и доступного жилья также являются приоритетом для усилий сообщества. На этом этапе старения многие пожилые люди хотят переехать в меньшие по размеру жилые дома, которые более удобны для пожилых, но при этом доступны по цене и интегрированы в общество. Важно начать широкомасштабную разработку таких вариантов в ближайшие 10–20 лет.Например, в сообществе с пятью тысячами предполагаемых старейшин проект с 30 единицами не решит проблему.

Добровольчество — важная общественная потребность для пожилых людей, которые в основном независимы, но замедляются (Butler 1997). Волонтеры могут предоставлять услуги таким образом, чтобы пожилые люди продолжали чувствовать связь с сообществом и не зависели от официальной системы ухода. Кроме того, волонтеры часто могут выступать в качестве профилактических средств, предотвращая последствия социальной изоляции и сохраняя максимальную активность и вовлеченность пожилых людей.Однако волонтерский потенциал не возникает без усилий. Сообщества должны набирать, обучать и поддерживать волонтеров.

Самая распространенная форма «волюнтаризма» — это, конечно, неформальная помощь, оказываемая семьями и друзьями. Эти лица, осуществляющие уход, также нуждаются в поддержке в рамках программ обучения и программ временного ухода. Многие считают, что также необходима дополнительная финансовая помощь членам семьи (Stone and Keigher, 1994). Такие усилия по поддержке семейного ухода также представляют собой важный аспект способности сообщества поддерживать пожилых людей.

В то время как общинам необходимо сделать повседневные аспекты общественной жизни более благоприятными для пожилых людей, и хотя волонтеры и члены семейных опекунов представляют собой важнейший «потенциал» для удовлетворения потребностей пожилых людей, хорошо организованная и доступная формальная система долгосрочного ухода все еще существует. необходим для каждого сообщества. Неясно, могут ли такие местные системы ухода возникнуть естественным образом благодаря рыночным силам или возникнут рыночные сбои, которые заблокируют эволюцию систем ухода, которые отражают желания и потребности пожилых людей.Очевидно, что значительная финансовая роль Medicare и Medicaid заставляет государственный сектор заинтересоваться в обеспечении появления адекватных систем медицинской помощи.

Скольким людям потребуются официальные услуги в 2030 году? Как обсуждалось ранее в документе, в 2002 году на этот вопрос нет ответа. Если усилия по здоровому старению будут успешными и если неформальные лица, осуществляющие уход, и волонтеры могут помочь удовлетворить потребности пожилых людей, общее число слабых, нуждающихся в официальных услугах в Община в 2030 году может быть примерно такой же, как в 2000 году, даже несмотря на то, что количество старейшин увеличится более чем вдвое.Поддержание постоянного количества хрупких на уровне 2000 должно быть целью каждого сообщества, чтобы затраты оставались доступными.

Однако, даже если общее количество слабых пожилых людей останется прежним или медленно растет, возможности формального ухода должны быть лучше структурированы на уровне общины. Важно отметить, что большинство сообществ слишком полагаются на дома престарелых как на источник формального ухода, по крайней мере, для подростков и населения, связанного с программой Medicaid. Шестьдесят семь центов из каждого государственного доллара, поддерживающего долгосрочный уход за престарелыми, тратятся на институциональный уход (Бюджетное управление Конгресса, 1999 г.), несмотря на явные предпочтения слабых пожилых людей в отношении услуг в общине.

Почему происходит такое несоответствие долларов и предпочтений? Частично дома престарелых рассматриваются как «сеть безопасности» для долгосрочного ухода, и большая часть государственных средств инвестируется с использованием менталитета социальной защиты: платите за услуги только тогда, когда не делать этого было бы социально недобросовестно. Мы не достигли общественного согласия относительно того, когда и для кого услуги на уровне сообществ должны поддерживаться за счет государственных средств; поэтому мало государственных долларов выделяется на услуги на уровне сообществ.

Эта чрезмерная зависимость от домов престарелых — то, что некоторые люди называют «несбалансированной» системой долгосрочного ухода (Kane, Kane, and Ladd, 1998), может измениться с помощью федеральной судебной системы.Недавние судебные решения поддерживают идею о том, что инвалиды имеют право на получение услуг в общественных местах (Pear 2000). Такие постановления вынуждают государственные программы переосмыслить баланс между услугами домов престарелых и услугами по месту жительства.

Задача на ближайшие 10–30 лет — разработать новые подходы к оказанию помощи на уровне общины. Уход на дому, в котором задействованы как неквалифицированные, так и высококвалифицированные работники, представляет собой доминирующий тип ухода на уровне общины. Но этот тип услуг, основанный на модели «один на один», является дорогостоящим и создает проблемы для поставщиков, обеспечивающих качество.Новые модели, такие как дневные услуги для взрослых и жилищные услуги, которые могут использовать одного опекуна для оказания помощи более чем одному пожилому человеку одновременно, должны стать более распространенными (Feldman 1990). Кроме того, новые технологии могут повысить способность одного лица, осуществляющего уход, удовлетворить потребности двух или трех пожилых людей за счет улучшения способности общаться и контролировать потребности человека (Gottleib and Caro 1999).

Еще одна ключевая проблема в обеспечении потенциала сообщества — это набор необходимого количества лиц, обеспечивающих уход, работающих в официальных учреждениях.С меняющейся демографией и сильным общим рынком труда агентствам по уходу на дому и другим поставщикам услуг становится все труднее находить и удерживать квалифицированных специалистов по уходу. Потребуются новые стимулы и организационные структуры для поддержания стабильной рабочей силы в условиях длительного ухода.

Наконец, каждое сообщество должно подумать о том, какие типы институционального долгосрочного ухода должны быть доступны. Даже если услуги по месту жительства будут расширяться, наиболее слабым из пожилых людей иногда потребуется высокий уровень ухода, который традиционно предоставлялся домами престарелых.Однако можно подумать о реструктуризации домов престарелых, чтобы сделать их жилую среду и стиль ухода более привлекательными для пожилых людей и их семей (Allen and Mor 1998). Помощь в проживании становится важной возможностью для многих пожилых людей — как инвалидов, так и лиц без инвалидности. Идею институционального ухода не следует рассматривать как статическую модель, которая не может развиваться, улучшаться и становиться более восприимчивой к предпочтениям пожилых людей.

Необходимо каким-то образом оплачивать расширение возможностей сообщества по уходу за пожилыми людьми.В случае формальных услуг варианты финансирования, обсуждавшиеся ранее, являются источником дополнительных ресурсов. В случае изменений на уровне сообществ, выходящих за рамки формальных услуг, компромисс политического процесса будет определять, насколько приоритетными станут общественные программы, способствующие укреплению здоровья, среди ряда местных приоритетов. И готовность пожилых людей и их семей выделять частные ресурсы на долгосрочное лечение и сопутствующие услуги будет определять объем «функций ухода» в сообществах двадцать первого века.

Инвестирование в здоровое старение для снижения уровня инвалидности

Возможно, самой важной проблемой, связанной со старением населения, является проблема здорового старения. Здоровое старение (или успешное или продуктивное старение) — это концепция защиты пожилых людей от инвалидности и, таким образом, избежания необходимости в долгосрочном уходе (Rowe and Kahn 1998). Сохранение здоровья и работоспособности пожилых людей может иметь значительные экономические последствия (Posner 1997). Помимо снижения затрат на долгосрочное обслуживание, более здоровые пожилые люди с большей вероятностью будут продуктивными членами общества.В отличие от недостаточного внимания, уделяемого улучшению финансирования долгосрочного ухода, проблема здорового старения вызвала значительный интерес.

Как национальные, так и межнациональные исследования показывают, что уровень инвалидности среди населения может быть чрезвычайно изменчивым. Исследования пожилых американцев с высокими, средними и низкими уровнями физической активности показали диапазон начала инвалидности до десяти лет, с гораздо более низкой инвалидностью на протяжении всей жизни среди тех, кто занимается спортом, по сравнению с людьми, ведущими сидячий образ жизни.Прямо сейчас американцы проводят 72 процента своих пост-65 лет без инвалидности. Наша цель должна состоять в том, чтобы соответствовать японцам, которые 91 процент своего времени после 65 лет проводят без инвалидности. Например, японские женщины в возрасте 65 лет имеют среднюю продолжительность жизни всего на 4 месяца дольше, чем американские женщины в возрасте 65 лет, но японские пожилые женщины остаются инвалидами всего 1,8 года, в то время как американские пожилые женщины остаются инвалидами почти 5,5 лет (Waidman and Manton 1998). ¹² Хотя исследователи предупреждают, что некоторые из этих различий могут быть связаны с различным культурным восприятием инвалидности и сообщением об инвалидности исследователям, проводящим исследования, большинство наблюдателей в японском обществе считают, что существуют существенные различия в инвалидности и что они связаны с выбором образа жизни.

Хотя когда-то считалось, что инвалидность и болезнь соизмеримы со старостью, приведенные выше примеры, наряду со многими другими, все более ясно показывают, что для всех, кроме наиболее генетически запрограммированных болезней, выбор образа жизни, социальные факторы и окружающая среда играют важную роль. такая же или более значительная роль, чем генетика, во влиянии на здоровье в более позднем возрасте. Менее трети биологического процесса старения объясняется генетикой, а эффективность генов, влияющих на старение, снижается еще больше после 65 лет (Finch and Tanzy 1997).Таким образом, общество имеет возможность способствовать успешному старению, а также сокращать и предотвращать инвалидность среди пожилых людей.

Усилия по предотвращению заболеваний и инвалидности, связанные с медициной и Medicare

Достижения в области геномики и медицины могут представлять собой наиболее простую стратегию (по крайней мере, по сравнению с изменением поведения и образа жизни) по сокращению заболеваемости и инвалидности. Бюджет Национальных институтов здравоохранения увеличился более чем вдвое в период с 1988 по 2000 год — с 6,6 до 18 миллиардов долларов, а к 2003 году ассигнования, по прогнозам, достигнут 27 миллиардов долларов.С 1988 г. на проект «Геном человека» было потрачено более 2,5 млрд долларов (информация о проекте «Геном человека», 2000 г.). Эти инвестиции должны привести к прогрессу в более раннем выявлении заболеваний или генетической предрасположенности к болезням, более рациональной разработке лекарств и, возможно, даже в генной терапии. Будущие медицинские вмешательства могут превратить начальные стадии хронического заболевания, такие как начало болезни Альцгеймера или артрита, в явления острого заболевания, которые можно вылечить (или даже предотвратить с помощью вакцинации) после одного или двух посещений лечащего врача (Singer and Manton). 1998).Рассмотрим только болезнь Альцгеймера; примерно 14 миллионов человек в Соединенных Штатах могут пострадать от болезни Альцгеймера в 2040 году, если сегодняшние показатели распространенности останутся неизменными. Однако в последние годы понимание нейробиологии болезни расширилось, поскольку были идентифицированы и изучены гены и белки, повышающие восприимчивость к болезни Альцгеймера (Selkoe 1999). Эти новые знания приводят к более ранней диагностике, разработке более эффективных лекарств, которые лечат симптомы, и некоторые надеются, что появятся вакцины и другие методы, по крайней мере, замедляющие начало болезни Альцгеймера.

Более эффективное ведение системой медицинской помощи широкого спектра хронических заболеваний также могло бы снизить уровень инвалидности. Понимание обществом того, что должна делать система здравоохранения для поощрения профилактики и клинического лечения хронических заболеваний, значительно улучшилось за последние годы. Несмотря на это, не выработана правильная формула для создания стимулов, которые приведут к повсеместному принятию хороших принципов управления клинической помощью среди многочисленных поставщиков медицинских услуг, которые заботятся о пожилых людях (Wagner et al.1999). Однако все чаще государственные и частные плательщики начинают требовать более совершенных подходов к оказанию медицинской помощи хроническим больным.

Хотя Medicare явно улучшила состояние здоровья пожилых людей за счет доступа к неотложной медицинской помощи (Lubitz et al. 2001), необходимы дополнительные меры для улучшения медицинского обслуживания пожилых людей. Необходимо сделать гораздо больше для улучшения клинического ведения хронических заболеваний (Wagner et al. 1996) и поощрения здорового старения.Это могло бы включать более эффективное использование клинических профилактических услуг для снижения затрат на Medicare (Russell 1998), тщательное внедрение методов лечения хронических заболеваний и стимулы для более широкого использования поведенческих вмешательств, которые могли бы помочь пациентам бросить курить, лучше контролировать диабет и способствовать физическая активность. Несмотря на то, что профилактические меры положительно влияют на стоимость неотложной помощи по программе Medicare, медицинские работники, вкладывающие средства в профилактические мероприятия, мало окупаются. Отсутствие связи между профилактическими мероприятиями Medicare и сбережениями является текущим препятствием на пути к лучшей интеграции профилактических мероприятий в Medicare.

Усилия, связанные с социально-экономическими факторами и факторами образа жизни

Хотя достижения медицины вызывают наибольшее волнение, основные социальные факторы и факторы образа жизни могут иметь самое большое долгосрочное влияние на показатели инвалидности. Различные исследования показывают, что наличие дохода выше самого низкого квинтиля, наличие среднего или высшего образования, отказ от курения и физических упражнений являются одними из наиболее важных детерминант здорового старения (Strawbridge et al. 1996; Stuck et al. 1999).

С положительной стороны, одним из факторов, который может привести к более здоровому старению среди бэби-бумеров по сравнению с нынешними пожилыми людьми, являются меняющиеся жизненные обстоятельства детства и взрослой жизни.Похоже, что нейробиологические обстоятельства в пожилом возрасте могут быть частично сформированы опытом в ранние, критические периоды развития мозга, и что многие изменения в функциях во время старения демонстрируют изменчивость, связанную с этим опытом ранней жизни. То есть детские болезни, недостаточность питания, бедность и отсутствие образования могут способствовать тому, что сейчас считается нормальным старением. Проблемы со здоровьем в детстве были связаны с множеством заболеваний в более позднем возрасте, включая артрит, сердечно-сосудистые заболевания и рак, даже если социально-экономический статус находится под контролем (Blackwell 2001).Согласно гипотезе Баркера, пренатальные условия могут иметь большое влияние на здоровье и в более позднем возрасте, при плохом питании внутриутробно связано с учащением сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и других заболеваний в более позднем возрасте (Barker 1995). Многие пожилые люди, живущие сегодня, повзрослели во время двух мировых войн и длительного периода депрессии, когда недоедание и дефицит витаминов были обычным явлением. Когорта бэби-бума, напротив, выросла в гораздо более благоприятных условиях здоровья, экономики, питания и образования.Из-за антибиотиков и иммунизации они в основном не пострадали от разрушительных детских болезней.

Образование также сильно коррелирует с психологическими функциями, поведением в отношении здоровья и биологическими условиями (Кубзанский и др., 1998). Лица, не окончившие среднюю школу, почти в два раза больше подвержены риску снижения функциональных способностей в пожилом возрасте. Обнадеживает тот факт, что национальные тенденции в уровне образования пожилых людей столь позитивны, и будущие когорты завершили обучение в школе на много лет больше, чем нынешние пожилые люди.Однако даже пожилые люди без особого формального образования могут извлечь пользу из программ и мероприятий, которые сохранят их ум гибким и активным.

Тенденции здорового образа жизни не так обнадеживают, как социально-экономическая статистика. Национальные тенденции в области здорового поведения неоднозначны, с застоем в физических упражнениях, ростом ожирения и сокращением курения. В 1997 году только половина всех людей в возрасте от 65 до 74 лет и одна треть всех людей в возрасте 75 лет и старше еженедельно занимались какой-либо физической активностью в свободное время.Двадцать четыре процента людей в возрасте 60 лет и старше страдают ожирением, и текущие тенденции ожирения среди молодых когорт указывают на то, что это число будет только увеличиваться (U.S. Department of Health and Human Services 2000). У пожилых людей ожирение является фактором риска артрита, дисфункции легких, гипертонии, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых форм рака (Kotz, Billington, and Levine, 1999).

Хотя многие подозревают, что рост ожирения приведет к увеличению общих медицинских расходов, неизвестно, какое влияние это окажет на расходы на долгосрочное лечение.Анализ статистики смертности показывает, что ожирение в гораздо большей степени влияет на продолжительность жизни в более молодом, чем в старшем возрасте, но будущие поколения пожилых людей, вероятно, будут иметь гораздо более высокий уровень ожирения, чем нынешние поколения. Кроме того, неизвестны последствия для здоровья пожилых людей с избыточным весом, которые имели избыточный вес большую часть своей взрослой жизни (Kotz, Billington, and Levine, 1999).

Что можно сделать, чтобы изменить эти тенденции? Сложная кампания социального маркетинга может повысить осведомленность и изменить отношение к еде и упражнениям.В прошлом успешные такие усилия позволили добиться прогресса в повышении осведомленности о рисках для здоровья сердечно-сосудистой системы и важности мониторинга холестерина и контроля гипертонии (Shea, Basch, 1990; Dustan, Roccella, and Garrison, 1996). В ближайшие годы также, вероятно, будут разработаны лучшие фармацевтические препараты, которые помогают контролировать ожирение.

Сообщества должны предоставлять больше и лучшие возможности для укрепления здоровья пожилых людей. В 1997 году только 12 процентов взрослых в возрасте 65 лет и старше участвовали в одной или нескольких организованных мероприятиях по укреплению здоровья (U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб 2000 г.). Многие сообщества также не предлагают благоприятную среду для занятий, которая побуждает пожилых людей ходить или заниматься другой физической активностью.

Положительным моментом является то, что многие исследователи показали, что можно достичь старости в здоровом состоянии; у людей со здоровыми привычками есть очень хорошие шансы достичь старости без инвалидности (Vita, Terry, Hubert, and Fries, 1998) и без больших затрат на здравоохранение (Schauffler, D’Agostino, and Kannel 1993; Daviglus, et al.1998).

Усилия по развитию крепких межличностных отношений

Несмотря на то, что исследования показали, что отсутствие социальных отношений является основным фактором риска плохого здоровья, столь же значительным, как курение или бездействие, для решения этой проблемы появилось мало прямых вмешательств. Исследования показывают, что уровень смертности резко возрастает при низком уровне социальных связей, причем вероятность смерти более чем в два раза выше, чем у людей с адекватными социальными отношениями (Berkman and Syme, 1979). Хорошие социальные связи также влияют на психическое здоровье и познавательные способности.Одно исследование показало, что люди, не имевшие социальных связей, в два раза чаще испытывали снижение когнитивных функций, чем люди с пятью или шестью социальными связями (Bassuk, Glass, and Berkman, 1999). Общее социальное исследование 1986 года показало, что двадцать процентов пожилых людей (6,4 миллиона человек) настолько социально изолированы, что их здоровье находится под угрозой. Два миллиона из них вообще не имеют социальной сети . Очевидно, что эти пожилые люди подвержены высокому риску нездорового старения.

В настоящее время возможности для здорового старения во многом зависят от социального и экономического статуса.Неравенство, существующее в обществе, приводит к неравенству в отношении здоровья. Получение медицинской страховки впервые в возрасте 65 лет не устранит последствия лет без страховки. Плохая стоматологическая помощь в детстве ведет к повышенной восприимчивости ко многим типам инфекций. Недавние исследования показали, что различия в продолжительности жизни в социальных и экономических условиях влияют на различия в смертности до 89 лет (Kubzsansky et al. 1998). Хотя исследования показывают, что в целом пожилые люди будут жить намного лучше в 2030 году, чем сегодня, более тщательное изучение показывает, что в 2030 году значительное меньшинство пожилых людей — непропорционально женщин и меньшинств — могут остаться позади.

Пополнение концепции семьи и ценности пожилых людей в американской культуре

Четвертая задача, связанная с удовлетворением потребностей стареющего населения в долгосрочном уходе, довольно нематериальна и зависит от культуры, а не от государственной политики. Представление о старейшинах как об обузе экономики или как о хрупких и слабых людях — это конструкция двадцатого века. В интересной книге Томаса Коула прослеживается история взглядов общества на старение (Cole 1992). В те времена, когда смерть поражала случайным образом и равномерно во всех возрастах, люди не уделяли так много внимания рождению до смерти, линейному взгляду на жизнь.А аграрная экономика, в которой молодые, люди среднего и пожилого возраста играют продуктивную роль, усилила осознание ценности людей всех возрастов.

Итак, в прошлые эпохи жизнь рассматривалась больше как круг — образ Короля Льва. Но с викторианской эпохи и особенно в течение двадцатого века, когда все больше людей дожило до старости, линейная интерпретация жизненного цикла стала доминирующей. Улучшение медицинских и экономических условий жизни пожилых людей в прошлом веке сопровождалось культурной изоляцией и изменением представлений о старости.Старость была удалена из своего некогда духовного места на жизненном пути, и теперь ее стали определять как медицинскую проблему.

Возможно, пришло время переосмыслить ценность старения и положительные аспекты старения и принять культурную точку зрения, запечатленную в образах «Долгого позднего полудня жизни». Хотя сложно изменить «культуру» как таковую и то, как пожилые люди рассматриваются в обществе, существуют практические шаги, которые сообщества, работодатели и отдельные лица могут начать предпринимать, чтобы подготовиться к жизни в обществе с большим количеством здоровых пожилых людей.

Во-первых, стоит пересмотреть обязанности и активы старейшин. Роли в жизни нужны людям любого возраста. По словам Эрика Эриксона, отличительной чертой успешного развития в позднем возрасте является способность воспроизводить и передавать будущим поколениям то, что человек извлек из жизни. Марк Фридман назвал пожилых людей «единственным растущим ресурсом Америки» и рассматривает старение населения как возможность, которой следует воспользоваться (Freedman 1999). Более половины всех пожилых людей посвящают свое время волонтерам.За последние несколько десятилетий с созданием Национального корпуса обслуживания пожилых людей, программы приемных бабушек и дедушек и инициативы «Вера в действии» для пожилых людей, желающих внести свой вклад в жизнь своих сообществ, появилось больше возможностей, чем когда-либо.

Полмиллиона человек в возрасте от пятидесяти лет и старше вернулись в колледж (Riley 1998). Фирмы объединяют рабочую силу с помощью программ «выхода на пенсию» или нанимая пенсионеров в качестве временных, консультантов и лиц, работающих неполный рабочий день. Опросы показывают, что 60-летняя тенденция к сокращению числа работающих пожилых людей полностью изменилась, поскольку бэби-бумеры пересматривают свои финансовые потребности для выхода на пенсию, а также то, как они хотят проводить более трети своей взрослой жизни.В 2000 году процент пожилых людей, которые работали, почти 13 процентов, был выше, чем за 20 лет (Walsh 2001). Молодые пожилые люди (люди в возрасте от 60 лет) сообщили о повышении трудоспособности, при этом на 24 процента снизилась нетрудоспособность в этом возрасте; процент пожилых людей, не способных работать в возрасте 65 лет, в 1982 г. был на выше, чем процент нетрудоспособных в возрасте 67 лет в 1993 г. (Crimmins, Reynolds, and Saito, 1999). Большинство прогнозистов прогнозируют, что эта тенденция сохранится, поскольку все больше пожилых людей работают дольше по экономическим, социальным и личным причинам, работодатели становятся более гибкими и осведомлены о потребностях и преимуществах пожилых работников, а рынок труда остается узким, с меньшим количеством доступных молодых людей. рабочие.

Поскольку размер и энергия поколения бэби-бума привели к другим драматическим социальным сдвигам, некоторые эксперты видят надежду, что новые образы старения возможны. Растущий интерес к «возрастной интеграции» — процессу, использующему преимущества расширенного диапазона накопленного в обществе «жизненного опыта», — произошел в последние несколько десятилетий. В интегрированном по возрасту обществе изменения, внесенные с целью вовлечения пожилых людей в мейнстрим, могут одновременно расширить личные возможности и избавить многих людей среднего возраста от «кризиса» между работой и семьей (Uhlenberg 2000; Riley 1998).

Возможна и реальная физическая интеграция поколений. Хотя в некоторых городах наблюдается тенденция к строительству жилья «только для пожилых», в других изучаются варианты строительства интегрированных многоквартирных домов. Опросы показали, что большинство пожилых людей предпочитают район, в котором проживают люди разного возраста, а не люди их возраста. Некоторые общественные центры объединяют центры для престарелых с центрами по уходу за детьми, способствуя взаимодействию людей разных возрастов и в то же время сохраняя пространство и ресурсы.

Культурные изменения также возможны с точки зрения индивидуальных отношений. Бэби-бумеры создали искусство получать удовольствие и гордиться всем, что касается заботы о детях; некоторые даже доходят до того, что им удается почти «получать удовольствие», платя 30 000 долларов в год за обучение в колледже. Необходимый культурный сдвиг заключается в том, чтобы дети и сообщества находили больше удовольствия и гордости за заботу о родителях и соседях.

Простое послание и нематериальная цель — признать взаимные уступки всех частей общества.Любой, кто потратил время на уход за пожилым другом или родственником, признает, что в конечном итоге опекуны получают гораздо больше, чем они отдают в отношениях. Всем выгодно, когда пожилые люди могут быть полностью интегрированы в заботливое общество.

Примечания

¹ Исходя из средней ожидаемой продолжительности жизни 17 дополнительных лет в возрасте 65 лет, рецептурные лекарства, отпускаемые из собственного кармана, составляют примерно 400 долларов в год (с 5-процентным ежегодным увеличением по сравнению с инфляцией), наличные медицинские расходы затраты на уход составляют 900 долларов в год, непокрытые страховые взносы — 1000 долларов в год, а также средние затраты на долгосрочное обслуживание в течение жизни.

² ADL включают прием пищи, купание, одевание, пользование туалетом, переводы и воздержание. IADL включают легкую работу по дому, стирку, приготовление еды, транспорт, покупку продуктов, телефонную связь, а также медицинское обслуживание и управление деньгами.

³ Согласно демографическим прогнозам, в период с 2030 по 2050 год это соотношение продолжит умеренно ухудшаться по мере того, как бэби-бумеры достигают очень преклонного возраста.

⁴ Модель Левина-LTC, используемая в этой статье, использует относительно консервативные предположения о снижении инвалидности в течение следующих тридцати лет и предполагает, что среднее количество времени, проведенное в инвалидности до смерти, останется таким же, даже в возрасте смерти. поднимается.Таким образом, инвалидность будет снижаться среднегодовыми темпами, в зависимости от возраста, от 0,5 до 0,6 процента, что отражает предположения попечителей социального обеспечения о снижении смертности, и сохранит процент пожилых людей с ограниченными возможностями в сообществе к 2030 году примерно на уровне тот же уровень, что и в 2000 году: около 5 процентов.

⁵ В этой статье Ли и Скиннер обрисовывают в общих чертах основные предостережения при составлении прогнозов потребностей в медицинской помощи, смертности и инвалидности, отсутствие консенсуса в интерпретации данных, необходимость более сильных стратегий моделирования и то, что может потребоваться. для более надежного и долгосрочного прогнозирования.

⁶ Все сравнения проводились с использованием 2000 долларов с поправками на прогнозируемую инфляцию. (Никман, Снелл и Хант).

⁷ Тим Смидинг ввел термин «твинеры» (Smeeding 1986), а Smeeding и Holden рассмотрели свои проблемы в более ранних статьях (Smeeding and Holden 1990).

⁸ Сумма в 150 000 долларов используется для определения долгосрочного шока, поскольку эта сумма потребуется для поддержки трехлетнего пребывания в доме престарелых во многих частях страны.Для расчета «текущего дохода» мы включаем доход за трехлетний период, поскольку в большинстве случаев пребывание в домах престарелых составляет менее трех лет, но многие из них длятся более одного года. Таким образом, включение только одного года текущего дохода могло бы занижать ресурсы, доступные для долгосрочного ухода. Доход включает заработок, доход по социальному обеспечению, пенсии, другие годовые выплаты и инвестиционный доход. Если человек холост, предполагается, что доступные ресурсы по долгосрочному уходу включают доход за три года плюс ликвидные активы.Ресурсы по долгосрочному уходу, доступные человеку, который является частью пары, в три раза превышают доход, минус 16 000 долларов в год для супруга плюс ликвидные активы, минус половина ликвидных активов в размере 120 000 долларов, в зависимости от того, что меньше. Таким образом, ресурсы долгосрочного ухода для пары = 3 [MAX (0, доход — 16 000 долларов ¹ )] + (ликвидные активы — [MIN (1/2 ликвидных активов, 120 000 долларов)]).

⁹ Модель финансирования долгосрочного ухода моделирует использование и финансирование услуг долгосрочного ухода для пожилых людей до 2050 года с использованием национальных данных.Двумя основными компонентами модели являются имитационная модель пенсионного и пенсионного дохода (PRISM) и модель финансирования долгосрочного ухода. PRISM моделирует будущие демографические характеристики, участие в рабочей силе, доход и активы пожилых людей. Модель финансирования долгосрочного ухода имитирует нетрудоспособность, поступление и использование институционального, домашнего и общинного ухода, а также методы финансирования услуг долгосрочного ухода. Модель использует методологию моделирования Монте-Карло. Текущая версия модели является вторым крупным пересмотром модели, разработанной совместно Lewin-ICF и Brookings Institution в 1986 году.

Практически во всех случаях PRISM использует промежуточные допущения из отчета попечителей социального обеспечения за 1999 год. PRISM моделирует доход от социального обеспечения, пенсионных планов частных и государственных служащих, индивидуальных пенсионных счетов, счетов Кио, доходов, активов и программы дополнительного социального дохода. Предполагается, что совокупные изменения в уровнях заработной платы будут увеличиваться со скоростью, принятой в промежуточной категории отчета опекунов за 1999 год. В целом предполагается, что средняя заработная плата вырастет на 0.На 9–1,0 процентных пункта выше уровня инфляции в каждый год после 1998 года. PRISM моделирует смертность, инвалидность, деторождение и изменения в семейном положении. Показатели смертности варьируются в зависимости от возраста, пола, статуса инвалидности, количества лет, прошедших после того, как он стал инвалидом, и расы (черный или не черный).

В модели финансирования долгосрочного ухода инвалиды в возрасте 65 лет и старше определяются как лица, которые не могут выполнять хотя бы одну инструментальную деятельность в повседневной жизни или не могут выполнять хотя бы одно из пяти видов повседневной жизни.Коэффициенты распространенности инвалидности, использованные в модели, были рассчитаны с использованием данных Национального обследования долгосрочного ухода за больными (NLTCS) 1994 года, при этом предполагалось, что общий период, в течение которого человек, вероятно, будет иметь инвалидность, останется стабильным. При промежуточном рассмотрении показателей распространенности долгосрочной инвалидности предполагается, что инвалидность будет снижаться в среднем на 0,5–0,6 процента в год, что отражает предположения попечителей социального обеспечения о снижении смертности, в зависимости от возраста.Этот показатель составляет примерно половину ежегодного снижения инвалидности на 1,2 процента, оцененного Manton на основе NLTCS 1982 и 1994 годов (Alecxih, LB, J. Corea, and R. Foreman, 2000. «Модель финансирования долгосрочного ухода: модельные предположения»). [Черновик] », The Lewin Group.)

¹⁰ Очень сложно предсказать, насколько быстро вырастут расходы на долгосрочное лечение в течение тридцати лет. С другой стороны, если рабочая сила станет более производительной в экономике в целом, стоимость услуг может расти быстрее, чем в среднем, потому что прирост производительности в секторе услуг часто отстает от среднего прироста в экономике.Однако в ближайшие тридцать лет возможно, что новые технологии и новые стратегии обслуживания могут повысить эффективность сектора долгосрочного ухода. Предположение о том, что инфляция на 1 процент выше средней, кажется умеренно — но небезосновательно — оптимистичным предположением.

¹¹ Основания для обязательных сбережений будут основаны на следующем типе мышления: (а) люди неправильно рассчитывают важность сбережений для долгосрочного ухода и (б) если люди не могут сберечь, затраты на долгосрочное лечение. срочный уход стал социальным бременем.Эта логика мотивирует широкий спектр регулирующих действий — от социального обеспечения до обязательного автомобильного страхования.

¹² Некоторые опасались, что по мере увеличения продолжительности жизни время, проведенное в плохом состоянии здоровья, соответственно увеличится. Последние данные, похоже, не подтверждают эти опасения. Средняя продолжительность жизни в возрасте 85 лет составляла шесть лет в 1980 году, а к 1997 году увеличилась менее чем на четыре месяца (U.S. Census Bureau 2000). Однако снижение инвалидности представляется весьма значительным.

Список литературы

• Аллен С., Мор В., редакторы. Жизнь в сообществе с ограниченными возможностями: потребности в услугах, использование и системы. Нью-Йорк: Спрингер; 1998. [Google Scholar]
• Arno PS, Levine C, Memmott MM. «Экономическая ценность неформального ухода. Вопросы здравоохранения »1999; 18 (2): 182–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Banaszak-Holl J, Allen S, Mor V, Schott T. «Организационные характеристики, связанные с позицией агентства в сетях общественной помощи», журнал о здоровье и социальном поведении.1998. 39 (4): 368–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Баркер DJ. «Фетальное происхождение ишемической болезни сердца» Британский медицинский журнал. 1995; 311: 171–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бассук С.С., Гласс Т.А., Беркман Л.Ф. «Социальная изоляция и инцидентное снижение когнитивных функций у пожилых людей, проживающих в сообществе», Анналы внутренней медицины. 1999; 131: 165–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Байер А., Харпер Л. Исправление для проживания: национальное исследование по вопросам жилья и модификации жилья.2000. Американская ассоциация пенсионеров.
• Беркман Л.Ф., Сайм С.Л. «Социальные сети, сопротивление хозяев и смертность: последующее девятилетнее исследование жителей округа Аламеда», Американский эпидемиологический журнал. 1979; 109 (2): 186–204. [PubMed] [Google Scholar]
• Bilheimer LT, Colby DC. «Расширение охвата: размышления о последних усилиях», вопросы здравоохранения. 2001. 20 (1): 83–95. [PubMed] [Google Scholar]
• Епископ CE. «Где пропавшие старейшины? Снижение использования домов престарелых, 1985 и 1995 гг. »Health Affairs.1999; 18: 146–55. [PubMed] [Google Scholar]
• Блэквелл Д.Л., Хейворд, доктор медицины, Кримминз Э.М. «Влияет ли детское здоровье на хроническую заболеваемость в более позднем возрасте?» Социальные науки и медицина. 52: 1269–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Батлер Р.Н. Журнал Американской медицинской ассоциации «Жить дольше, вносить больший вклад». 1997. 281 (16): 1372–3. [PubMed] [Google Scholar]
• Коул TR. Путешествие по жизни: культурная история старения в Америке. Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 1992 г.[Google Scholar]
• Бюджетное управление Конгресса США. Меморандум CBO: прогнозы расходов на услуги по долгосрочному уходу за пожилыми людьми. Вашингтон, округ Колумбия: 1999. [Google Scholar]
• Бюджетное управление Конгресса на основе данных Управления социального обеспечения и Эдуарда Боса. Прогнозы народонаселения мира, издание 1994–95 гг. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк; 1994. [Google Scholar]
• Кримминс Э.М., Рейнольдс С.Л., Сайто Ю. «Тенденции в отношении здоровья и трудоспособности среди пожилого населения трудоспособного возраста», Геронтологический журнал.1999; 54B (1): S31-40. [PubMed] [Google Scholar]
• Crimmins EM, Saito Y, Reynolds SL. «Дополнительные данные о последних тенденциях в распространенности и заболеваемости инвалидностью среди пожилых американцев из двух источников: LSOA и NHIS», Геронтологический журнал. 1997; 52B: S59–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Куэльяр А.Е., Винер Дж. М.. «Может ли социальное страхование по долгосрочному уходу работать? Опыт Германии »Вопросы здравоохранения. 2000. 19 (3): 8–25. [PubMed] [Google Scholar]
• Карран С., Макланахан С., Кнаб Дж.«Расширяет ли повторный брак представление о поддержке родства среди пожилых людей?» Социальная сила. Рассматриваемый. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Daviglus ML, Liu K, Greenland P, Dyer AR, Garside DB, Manheim L, Lowe LP, Rodin M, Stamler J. «Преимущество благоприятного сердечно-сосудистого фактора риска» Профиль среднего возраста в отношении затрат на медицинское обслуживание »Медицинский журнал Новой Англии. 1998. 339 (16): 1122–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Дей А.Н. «Характеристики лиц, проживающих в домах престарелых: данные Национального исследования домов престарелых за 1995 год».Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 1997. Предварительные данные из Статистика естественного движения населения и здоровья , нет. 289. [PubMed] [Google Scholar]
• Дустан Х.П., Роччелла Э. Дж., Гаррисон Х. Х. «Контроль гипертонии: история успеха исследований» Архив внутренней медицины. 1996. 156 (17): 1926–35. [PubMed] [Google Scholar]
• Фельдман П. Кому они нужны? Работники индустрии ухода за домом. Вестпорт, Коннектикут: Greenwood Press; 1990. [Google Scholar]
• Finch CE, Tanzi RE.Наука «Генетика старения». 1997; 5337: 407–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман М. Прайм-тайм: Как бэби-бумеры революционизируют пенсионное обеспечение и трансформируют Америку. Нью-Йорк: Связи с общественностью; 1999. [Google Scholar]
• Freedman VA, Martin LG. «Роль образования в объяснении и прогнозировании тенденций функциональных ограничений среди пожилых американцев» Демография. 1999. 36 (4): 461–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман В.А., Айкан Х., Мартин Л.Г. «Совокупные изменения в тяжелых когнитивных нарушениях у пожилых американцев: 1993 и 1998 гг.» Журнал геронтологии: общественные науки.2001; 56B: S100–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман В.А., Мартин Л.Г. «Вклад хронических состояний в совокупные изменения в функционировании пожилых людей» Американский журнал общественного здравоохранения. 2000; 90 (ноябрь): 1755–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Фридланд РБ, Саммер Л. Демография не судьба. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия общества старения; 1999. [Google Scholar]
• Институт медицинских исследований и политики Джорджтаунского университета. Предварительный анализ данных Национального опроса о состоянии здоровья и Национального опроса о состоянии здоровья по инвалидности, фаза II, 1994–1995 гг.Вашингтон, округ Колумбия: Джорджтаунский университет; 1999. [Google Scholar]
• Готтлиб А.С., Каро Ф. «Повышение эффективности домашнего ухода с помощью недорогого адаптивного оборудования» Отчет о государственной политике и старении. 1999. 10 (1): 13–5. [Google Scholar]
• Управление финансирования здравоохранения. «Национальные расходы на здравоохранение по типу услуг и источникам финансирования: календарные годы 1960–98», 2000 г. [декабрь 2000 г.]. Доступно на http://www.hcfa.gov/stats/nhe-oact/
• Holden KC, Smeeding TM. «Бедные, богатые и незащищенные пожилые люди, оказавшиеся посередине», Milbank Quarterly.1990. 68 (2): 191–219. [PubMed] [Google Scholar]
• Бюджет проекта генома человека, информационная веб-страница проекта генома человека. Доступно по адресу http://www.ornl.gov/hgmis/project/budget.html.
• Кейн Р.А., Кейн Р.Л., Лэдд Р. Сердце долгосрочной заботы. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1998. [Google Scholar]
• Knickman JR, Snell EK, Hunt KA. «Сколько пожилых людей смогут позволить себе услуги по охране здоровья без покрытия и долгосрочные услуги по уходу: прогнозы до 2030 года», Рабочий документ, Фонд Роберта Вуда Джонсона, Принстон, Нью-Джерси.
• Коц К.М., Биллингтон С.Дж., Левин А.С. Клиники «Ожирение и старение» в гериатрической медицине. 1999. 15 (2): 391–412. [PubMed] [Google Scholar]
• Кубзанский Л.Д., Беркман Л.Ф., Гласс Т.А., Симан Т.Э. «Связан ли уровень образования с общими детерминантами здоровья пожилых людей? Из исследований Макартура успешного старения »Психосоматическая медицина. 1998. 60: 578–5858. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли Р.Д., Скиннер Дж. «Оценка прогнозов смертности, состояния здоровья и затрат на здоровье в период выхода на пенсию бэби-бумеров» В: Ханушек Э., Маритато Н., редакторы.Оценка знаний пенсионного поведения. Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1996. С. 195–243. [Google Scholar]
• Leone RC. «Почему бумеры не пишут бюст» Американский проспект. 1997; 30 (январь-февраль) [Google Scholar]
• Левит К., Коуэн К., Лазенби Х., Сенсениг А., Макдоннелл П., Стиллер Дж., Мартин А. «Расходы на здравоохранение в 1998 году: сигналы изменений», вопросы здравоохранения. 2000. 19 (1): 124–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Любитц Дж., Гринберг Л.Г., Горина Ю., Варцман Л., Гибсон Д.«Три десятилетия использования медицинских услуг пожилыми людьми, 1965–1998 гг.» Health Affairs. 2001; (март / апрель): 19–46. [PubMed] [Google Scholar]
• Лукас Д. «Управляемая конкуренция с предварительным финансированием: решение для долгосрочного ухода?» Milbank Quarterly. 1996. 74 (4): 571–97. [PubMed] [Google Scholar]
• Мантон К.Г., Гу Х. «Изменения в распространенности хронической инвалидности среди чернокожих и не черных людей старше 65 лет в США с 1982 по 1999 год». Труды Национальной академии наук США 8 мая.2001. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Мантон К.Г., Кордер Л., Сталлард Э. «Тенденции хронической инвалидности среди пожилых людей в США: 1982–1994». Труды Национальной академии наук США; 1997. С. 2593–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• МакКолл Н., Мангл С., Бауэр Э., Никман Дж. «Факторы, важные при покупке партнерского страхования долгосрочного ухода» Исследование медицинских услуг. 1998. 33 (2, Pt 1): 187–203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Miller EA, Weissert WG.«Прогнозирование риска для пожилых людей в связи с размещением в доме престарелых, госпитализацией, функциональными нарушениями и смертностью: синтез» Медицинское исследование и обзор. 2000. 57 (3): 259–97. [PubMed] [Google Scholar]
• Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH и др. «НАС. Тенденции ожирения у взрослых в 1991–1998 гг. »Журнал Американской медицинской ассоциации. 1999. 282 (16): 1519–22. [PubMed] [Google Scholar]
• Мерто К.М., Кемпер П., Спиллман Б.К., Карлсон Б.Л. Медицинское обслуживание «Количество, распределение и сроки пожизненного использования дома престарелых».1997. 35 (3): 204–18. [PubMed] [Google Scholar]
• Нир Р.М., Арно С.Д., Занчетта Дж. Р., Принц Р., Гайч Г. А., Регинстер Дж., Ходсман А. Б., Эриксен Е. Ф., Иш-Шалом С., Генант Г. К., Ван О, Митлак Б. Х. «Влияние гормона околощитовидной железы на переломы и минеральную плотность костей у женщин в постменопаузе с остеопорозом», Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (19): 1–34. [PubMed] [Google Scholar]
• Петерсон П.Г. «Вырастет ли Америка до того, как состарится?» Atlantic Monthly. 1996. 277 (5): 55–86. [Google Scholar]
• Пир Р.Нью Йорк Таймс. 2000. «США. Добивается большего ухода за инвалидами вне учреждений »с. 24. 13 февраля, секция 1. [Google Scholar]
• Познер Р. Старение и старость. Чикаго: Издательство Чикагского университета; 1997. [Google Scholar]
• Рейнольдс С.Л., Кримминс Э.М., Сайто Ю. «Когортные различия в инвалидности и наличии заболеваний», геронтолог. 1998. 38 (5): 578–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Райли М.В. «Революция скрытого века: возникающая интеграция всех возрастов», 1998 г. Сиракузский университет, аналитический отчет №.12.
• Rowe J, Kahn RL. Успешное старение. Нью-Йорк: Пантеон; 1998. [Google Scholar]
• Ровнер Б.А., Кац IR. «Психиатрические расстройства в доме престарелых: выборочный обзор исследований, связанных с клинической помощью», Международный журнал гериатрической психиатрии. 1993; 8 (спецвыпуск): 75–87. [Google Scholar]
• Russell LB. «Расходы на профилактику и медицинское обслуживание» Медицинский журнал Новой Англии. 1998; 339 (16) [PubMed] [Google Scholar]
• Schauffler HH, D’Agostino RB, Kannel WB.«Риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей и связанные с этим расходы на медицинское обслуживание: исследование Фрамингема», Американский журнал профилактической медицины. 1993. 9 (3): 146–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Schoeni RF, Freedman VA, Wallace RB. «Устойчивый, последовательный, широко распространенный и надежный? Другой взгляд на последние тенденции в области инвалидности в пожилом возрасте »Геронтологические журналы: социальные науки. 2001; 56B: S1–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Selkoe DJ. Природа «Перевод клеточной биологии в терапевтические достижения при болезни Альцгеймера».1999; 399 (24 июня): A23–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Shea S, Basch CE. «Обзор пяти основных общинных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Часть II: Стратегии вмешательства, методы оценки и результаты »Американский журнал укрепления здоровья. 1990. 4 (4): 279–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Сингер Б., Мантон К. «Влияние изменений в состоянии здоровья на прогнозы потребностей в услугах здравоохранения для пожилого населения США». Труды Национальной академии наук; 1998 г.С. 15618–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Smeeding TM. «Неденежный доход и пожилые люди: пример подростков», Журнал анализа политики и управления. 1986. 5 (4): 707–24. [Google Scholar]
• Stone RI, Keigher SM. «На пути к справедливой, универсальной политике опекунов: потенциал финансовой поддержки для семейных опекунов» Журнал старения и социальной политики. 1994. 6 (1–2): 57–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Strawbridge WJ, Cohen RD, Shema SJ, Kaplan GA.«Успешное старение: предикторы и связанные с ними действия» Американский журнал эпидемиологии. 1996. 144 (2): 135–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Штук А., Вальтерт Дж., Николаус Т., Була С., Хоманн К., Бек Дж. «Факторы риска снижения функционального статуса пожилых людей, проживающих в сообществе: систематический обзор литературы» Социальные науки и медицина. 1999. 48: 445–69. [PubMed] [Google Scholar]
• Уленберг П. Геронтолог «Интеграция старых и молодых». 2000. 40 (3): 276–9. [PubMed] [Google Scholar]
• U.С. Бюро переписи населения. Статистический обзор США. Таблица 118. Вашингтон, округ Колумбия: Бюро переписи населения США; 2000. [Google Scholar]
• Министерство образования США. Анализ Министерства торговли США и текущего опроса населения. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство образования США; 1998. [Google Scholar]
• Министерство здравоохранения и социальных служб США. Здоровые люди 2010. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2000. (конференция) [Google Scholar]
• U.S. Департамент транспорта. Улучшение транспорта для общества взросления. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство транспорта США; 1997. Канцелярия помощника секретаря по транспортной политике, январь, нет. ДОТ-П10-97-01. [Google Scholar]
• Вита А.Дж., Терри РБ, Хуберт Х.Б., Фрис Дж.Ф. «Старение, риски для здоровья и совокупная инвалидность» Медицинский журнал Новой Англии. 1998. 338: 1035–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Ежеквартальное управляемое медицинское обслуживание «Улучшение результатов при хронических заболеваниях».1996. 4 (2): 12–25. [PubMed] [Google Scholar]
• Вагнер Э. Х., Дэвис К., Шефер Дж., Фон Корфф М., Остин Б. «Обзор ведущих программ лечения хронических заболеваний: согласуются ли они с литературой?» Ежеквартальная управляемая медицинская помощь. 1999. 7 (3): 56–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайдманн Т.А., Мантон КГ. «Международные данные о тенденциях в области инвалидности среди пожилых людей» 1998 г. Управление по вопросам инвалидности, старения и политики долгосрочного ухода Департамент здравоохранения и социальных служб. Доступно по адресу http: // www.aspe.os.dhhs.gov/daltcp/reports/trends.htm.
• Уолша МВт. «Обращение вспять тенденции десятилетий, американцы выходят на пенсию в более позднем возрасте» New York Times. 2001: 1. 26 февраля, раздел A. [Google Scholar]
• Weissert WG, Cready C, Pawelak J. «Прошлое и будущее длительного ухода на дому и по месту жительства» Millbank Quarterly. 1988. 66 (2): 309–88. [PubMed] [Google Scholar]
• Винер Дж., Стивенсон Д. Долгосрочная помощь в штатах. Вашингтон, округ Колумбия: Городской институт; 1998. [Google Scholar]
• Винер Дж., Хиксон Илстон Л., Хэнли Р.Дж.«Стратегии государственного и частного страхования долгосрочного ухода — разделение бремени». Вашингтон, округ Колумбия: Институт Брукингса; 1994. [Google Scholar]

Токио. Лучшие моменты восьмого дня: Элейн Томпсон-Гера, Кэти Ледеки и Белинда Бенчич выиграли золото